埃博拉出血热医院感染防控2014.10.21

埃博拉出血热医院感染防控李素英首都医科大学附属北京佑安医院010—[e-mail]前言2014年3月，埃博拉出血热疫情首先在几内亚出现，随后疫情逐步蔓延至利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚，目前在美国、西班牙等国已发现埃博拉病毒感染者，疫情防控形势日益严峻。WHO通报，截至2014年10月14日，全球共有8914例埃博拉感染病例，死亡病例4447人。全球已有427名医务人员感染埃博拉病毒，其中236人死亡。前言这是西非有史以来最大规模的埃博拉出血热的疫情暴发流行。疫情引起国际社会广泛关注。中国目前没有疫情。为保护国民的健康，尤其是保护大众的就医安全，做好埃博拉出血热的医院感染防控是医疗机构的重要职责，亦是每位医院员工的圣神职责。前言2014年8月8日，世界卫生组织召开新闻发布会，宣布非洲埃博拉出血热疫情为“国际关注的突发公共卫生事件”，并就各国应采取的措施提出了建议。世界卫生组织总干事陈冯富珍在召开记者招待会时，形容埃博拉为“现代社会中发生的最严重健康卫生界紧急危机”。前言针对世卫组织的决定，我国各级领导高度重视埃博拉出血热疫情的防控工作，国家卫生计生委多次召开会议，颁布了许多相关的文件，并对医务人员广泛展开培训，积极做好疫情的防控准备。经国务院批准，2014年8月27日，我国已将埃博拉出血热纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。病原学埃博拉病毒属丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强，苏丹型次之，莱斯顿型对人不致病。病原学特性埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化，60℃灭活病毒需要1小时，100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。流行病学1976年首次发现埃博拉病毒，是在同时发生的两起疫情中检出，其中一起发生在刚果民主共和国靠近埃博拉河岸的一座小城，疾病因此得名埃博拉出血热。本病即往主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。今年9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，经世界卫生组织确认，此起疫情与西非没有关联。流行病学特征传染源：埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性；感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。流行病学特征目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。流行病学特征传播途径：接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。流行病学特征病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。流行病学特征在埃博拉死者葬礼时，人们与死者尸体直接接触，也是埃博拉病毒传播的重要方式。流行病学特征虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒，故存在相关途径传播的可能性。流行病学特征人群易感性：人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。埃博拉出血热的预防与控制国家对策：把住国门，加强国境卫生检疫和监测；防范疫情输入境内。积极做好国内可能出现埃博拉出血热病例的各项应对准备（培训、检测检疫、转运、物资储备、医疗救治、感染控制等）；做好健康知识普及工作，提高公众自我防护能力。埃博拉出血热的预防与控制WHO建议：采取以下措施，可以控制或阻断疾病的传播：（1）了解疾病的特点、传播方式和预防方法。（2）遵从国家卫生部门发布的指导性文件。（3）如果怀疑周边的人感染了埃博拉病毒，鼓励并支持他们到适当的医疗机构就医。埃博拉出血热的预防与控制（4）WHO不推荐病人在家庭内治疗，强烈建议个人或他们的家庭成员寻求医疗机构的专业救治。（5）当探望医院中的病人或在家中照料家人时，建议在接触病人或其体液、周围物品后用肥皂洗手。（6）处理埃博拉死者时必须穿戴合适的防护用品，由经过安全丧葬培训的人员将死者立即掩埋。埃博拉出血热的预防与控制（7）在受疫情影响的热带雨林地区，个人应该减少与高风险感染动物的接触（如果蝠、猴子或猿）。若怀疑某动物已被感染，不要再去处理它们。（8）动物制品（血和肉）被食用前应确保熟透。埃博拉出血热的医院感染防控医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。目前埃博拉出血热尚没有疫苗可以预防，提高对危险因素的认知，严格隔离控制传染源、密切接触者追踪、管理和加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施。也是减少发病和死亡的唯一方法。埃博拉出血热的医院感染防控高度重视、提高认知有可能出现输入病例，不能掉以轻心，认真执行来自疫区人员的追踪管理；医务人员比其他人员面临的感染风险更高；病死率高，对人健康危害大；一旦出现疫情易引起社会恐慌。埃博拉出血热的医院感染防控制定应急预案和工作流程：医疗机构应当根据埃博拉出血热的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。埃博拉出血热的医院感染防控加强培训，提高应对能力了解该病的性质及传播方式早期识别、诊断和鉴别诊断严格隔离传染源埃博拉出血热的医院感染防控污染物品的正确处置实验室生物安全管理尸体正确处理严格执行推荐的感染控制防护措施，正确使用防护用品埃博拉出血热的医院感染防控严格门急诊的筛查和监测，把住医院大门医疗机构应当针对发热病人做好预检分诊工作，将可疑病例分流到感染性疾病科门诊，充分发挥感染性疾病科的作用。埃博拉出血热临床早期症状无特殊性，临床医师应当根据患者临床症状和流行病学史仔细进行排查，严格执行首诊医生负责制，防止漏诊发生。埃博拉出血热的医院感染防控一旦发现可疑病例，立即隔离病人，减少对其他病人的威胁。请专家会诊：各地要成立由临床、流行病学和实验室检测人员组成的专家组，负责病例的判定工作。根据病例的病程变化、实验室检测结果，依据《埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）》(国卫发明电〔2014〕69号)。及时作出诊断或排除。埃博拉出血热的医院感染防控对留观、疑似或确诊病例要按相应规定报告和转运。可疑病例转走后的诊室或留观室严格终末消毒后才能接诊下一个病人。留观、疑似或确诊病例的报告各级医疗机构发现符合埃博拉出血热留观、疑似或确诊病例时，应当及时报告相关信息。病例的分类和定义参照《埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）》(国卫发明电〔2014〕69号)。留观病例、疑似病例和确诊病例应当在2小时之内通过传染病报告信息管理系统进行网络直报，疾病名称选择“其他传染病”中的“埃博拉出血热”。并在备注栏中注明病例国籍及来自疫区国家名称。留观、疑似或确诊病例的报告出入境检验检疫机构发现的留观病例，由转运接收的医疗机构进行网络直报。各级疾控机构应当于2小时内通过网络完成报告信息的三级审核。对报告的留观病例、疑似病例在作出进一步诊断后，应当及时进行订正。对确诊病例还应当通过突发公共卫生事件信息系统进行报告。疑似或确诊病例的转运医疗机构一旦发现疑似病例后，应当按照国家病例转运要求将病例转运至符合条件的定点医院隔离治疗。使用120负压转运车，舱内相对压强应在-30～-10Pa，必要时病人入负压隔离仓。疑似病例和确诊病例分开转运，疑似病例一车一人隔离转运。医务人员严格个人防护转运结束车辆严格终末消毒病人转运病人住院隔离疑似和确诊病例要分开区域住院隔离病人住负压隔离病房---疑似病例单间隔离---确诊病例可同住一室（埃博拉病毒感染只有通过实验室检测才可确认）住院隔离管理病人限制在病室活动各种检查最好在床旁进行所用医疗设备、诊疗物品固定专用严格限制人员出入隔离区域隔离区安排专门的医疗护理团队住院隔离管理病房内物品未经消毒不得随便拿出病室严格探视，不设陪护。若必须探访，要在医务人员指导下严格做好个人防护。患者出院、转院时应当按《医疗机构消毒技术规范》要求进行严格的终末消毒。密切接触者管理密切接触者是指直接接触埃博拉出血热确诊病例或者疑似病例的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物的人员，如共同居住、照顾病人和未按规定严格采取防护措施进行诊治、转运患者及处理尸体等人员。密切接触者管理对密切接触者进行追踪和隔离医学观察。医学观察期限为自最后一次与病例或污染物品等接触之日起至21天结束。医学观察期间一旦出现发热等症状时，要按规定送定点医院进行隔离，并采集标本开展实验室检测及排查工作。医务人员感染预防医疗机构应当做好医务人员防护、消毒等所需物资的储备；防护用品及相关物资应符合国家有关要求。医务人员感染预防WHO资料显示：埃博拉病毒的人际间传播主要与直接或者间接接触到血液和体液有关。在没有采取适当的感染控制措施时，已有许多卫生保健工作者受到传染的报告。由于病人初期症状没有特异性，因此并不总是能够早期发现埃博拉病毒病人。因此，重要的是医务人员要确保针对所有病人和所有医护操作始终如一地采取标准防护措施，而无论其诊断情况如何。这些措施包括基本的手部卫生、呼吸卫生、使用个人防护装备、安全注射法和安全掩埋法。医务人员感染预防对埃博拉病毒疑似或者确诊病人进行医护的卫生保健工作者，除标准防护措施外，应采取感染控制措施，避免与病人的血液和体液发生任何接触，以及在没有防护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，卫生保健工作者应当佩戴面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净但非无菌的长袖罩衣以及手套。医务人员感染常见原因WHO最新数据：医务人员在采取有效防护措施的情况下，感染发病的可能性是极低的，发生医务人员感染，分析主要原因为：在目前发生疫情的这几个西非国家，个人防护设备和设施不足，没有达到传染病防控的要求。医务人员在面对传染病病人的时候，没有得到需要的防护条件，就去诊疗患者，就很有可能导致感染。医务人员感染常见原因有些医务人员也可能在穿戴防护用品的时候方式不正确，降低了防护作用，或者达不到防护效果。当地医疗条件短缺，尤其是医务人员奇缺，加之西非四国天气非常炎热，致使医务人员穿着全身的防护服，长时间在隔离病房工作，导致医务人员感染暴露的风险和机会增大。医务人员感染预防实验室工作人员也面临风险。从埃博拉疑似病人和动物病例身上采集到的诊断标本，应由训练有素的人员进行操作并且在有适当装备的实验室加以处理。医务人员防护WHO推荐：“标准和其他防护措施”。在标准预防的基础上采取接触隔离及飞沫隔离措施。具体包括：接触病人前以及在诊疗过程中，在基本防护的基础上应当戴乳胶手套、医用防护口罩、面罩或护目镜，穿防护服、密封的鞋和鞋套等个人防护用品，避免无防护接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物或受到其血液、体液、排泄物污染的物品及环境；医务人员防护医务人员进出隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）的有关要求，严格按照相应的流程，正确穿脱防护用品，重点注意做好眼睛、鼻腔、口腔粘膜的防护。尤其关注在脱卸个人防护用品时，要尽量减少和避免脱卸过程可能的污染。医务人员防护有可能发生血液或其他体液、呕吐物、排泄物污染暴露时，戴双层手套、穿防水隔离衣或防水围裙、防水胶靴或者腿部能遮盖的一次性鞋套。医务人员防护由于病人自急性期至死亡前血液中均可维持很高的病毒含量，因此，要尽量不发生皮肤暴露：医务人员皮肤暴露于患者