最全配图详解心包穿刺术

心包穿刺术概述心包穿刺术（thoracentesis）是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。心包穿刺术适应证1.诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，穿刺抽取积液以缓解临床症状。化脓性心包炎，穿刺抽取积脓，并可心包腔内用药辅助治疗。1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3．不能很好配合手术操作的患者。4.主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌!禁忌证1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3．心脏监护仪、除颤器。4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5．开放静脉通路。6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7．签署手术知情同意书。术前准备超声检查少量心包积液：﹤100ml，液性暗区位于房室沟，未达到心尖部，液性暗区最大距离﹤1cm；中等量心包积液：100~500ml，积液超过心尖部，液性暗区1~1.9cm。大量心包积液：﹥500ml，积液到达心尖部、左心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，性暗区﹥2cm。剑突与左侧肋弓缘夹角处，穿刺针与腹壁皮肤成30°，紧贴胸骨后方进针，指向左肩部，进针深度为4~8cm，该方法多用于少量及中等量积液，能避开心脏表面大的冠状动脉和乳内动脉，是较佳途径。穿刺部位左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处，穿刺针指向内上后方（脊柱方向），进针深度为3~5cm；该方法多用于大量积液。穿刺部位操作步骤-穿刺术(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，超声心动图来确定穿刺方向，选好穿刺点。常用的部位有剑突下和心尖部。(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30～45度角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定心包穿刺术注意事项1.应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。2.操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分钟再行穿刺。3.操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。4.首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如为减压性穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300~500ml。5.严格无菌操作，防止空气进入心包腔。6.严格遵守“见血即停”原则。抽取的非血性心包积液，呈鲜红色，抽出即凝，提示损伤心脏，应立即停止抽吸并严密观察病情变化。7.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。并发症1.穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。2.损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。3.麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克。4.化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。5.一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。术后处理1.术后患者观察：重点观察生命征24小时。2.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。