周围血管外科

周围血管外科北京协和医院GUANHENG血管外科概况周围血管外科是一门边缘学科，交叉学科，新兴学科血管外科是一门不可缺少的具有较大发展前景的科学微创外科及腔内血管外科发展使血管外科这一领域逐渐拓宽我国现情况我国早在1954年骼动脉瘤切除术1958年行主动脉栓切除术同种血管移植和人工血管移植比国外晚5-8年我国的特色如中西医结合治疗Buerger’s病，布加氏综合症诊治及小血管显微外科技术均达国际水平血管外科发展的必备条件要有能够掌握血管外科基本知识、基本理论、基本技术的血管外科专业人员血管代用品分类：1.生物血管自体血管同种异体异种血管2.人工血管尼龙、奥纶、泰氟纶、涤纶、PTFE、真丝及硅胶管高分子3.复合血管血管外科发展的必备条件血管抗凝药物的问世肝素应用60年诊断手段进步多普勒超声、CT、MRI、动脉造影以及DSA、其他辅助检查（treadmilltest，ABI、核素、PPG）血液动力学的发展血管外科疾病的特点疼痛间歇性疼痛运动性疼痛（间歇性跛行）体位性疼痛温差性疼痛持续性疼痛5P症（Pain疼痛）（Pallor苍白）（Pulseless无脉）(Paresthesia感觉异常)（Paralysis麻痹）血管外科疾病的特点乏力冷感感觉异常体格检查皮肤的改变肢体的改变动脉的扪诊肿物与血管的关系检查特殊检查Buerger’ssign指压试验Allen’stestAdson’stestHoman’ssignNeuhef’ssignMatastestBuerger’ssign下肢抬高后3’观察足颜色，10”内转正常。10”异常，30”重度异常指压试验：压迫1-2”恢复原状Allen’stest：上肢举过头，压迫桡动脉，握拳后苍白，然后将手放心脏水平（仍压迫桡动脉向），正常皮肤20-40”内转红色，说明尺动脉或掌弓好Adson’stest,一侧上肢抬高，摸桡主动脉，同时头向患侧转。若出现桡主动减弱或消失，为阳性，TOS可见Homan’ssign病人平卧，用力使足背屈牵拉腓肠肌，疼痛者为阳性，提示DVTNeuhef’ssign手指压迫腓肠肌，如有浸润，压迫为（+），示DVTMatas试验：颈动脉压迫试验治疗药物治疗抗凝治疗溶纤治疗（溶栓治疗）手术治疗取栓术内膜剥脱术By-pass动脉瘤切除、人工血管移植破膜术介入治疗（腔内血管外科治疗）血管重建药物治疗抗凝治疗Aspirin:160-325mg/日双香豆素，华法令，新抗凝：PT不应超过1.3-1.5倍，INR2.0－3.0。VitK10-30mg或新鲜冻干血浆中和肝素：延长2-3倍华法令－－应用注意事项是VitK的拮抗剂，具有抗凝作用华法令作为抗凝药使用越来越广泛，但副作用也多常见副作用：出血，在试验正常允许的范围内用最低剂量少见副作用：腹痛、恶心、腹泻、发热、贫血、肝炎、黄疸、痒、疹、脱发、咽喉痛、尿异常、兰趾综合征华法令－－下述情况慎用近期手术可能流产蛋白C缺乏肝炎肾病感染结核饮食异常（日常）•胃溃疡•泌尿生殖系出血•高血压（中重度）•严重糖尿病•肠道疾患•亚急性细菌性心内膜炎华法令－药物相互作用增加华法令作用氨基酸、抗菌素、水扬酸类（阿斯匹林）、ß－阻滞剂、水合氯醛、Cimetidine、可的松、右旋甲状腺素、红霉素、胰高糖素、四环素、青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、VitE减少华法令作用酒精（慢性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口服避孕药、VitK、Nafcillin服用华法令时医生必须明确以下几点病人是否同时服用其他药物。如出现外伤、出血、黑便、便血、尿色深、应加以注意如病人忘记服用华法令，尽快补上（当天…，第二天…）孕妇三个月内禁用（或改用肝素）哺乳期必须服用华法令者，改用人工喂养肝素应用剂量及副作用肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1--4h剂量0.5－1mg/Kg/d小、中、大剂量副作用出血小剂量不出血，必要时用用鱼精蛋白中和HIT（Heparininducedthrombosis)血小板抗体致血小板减少，并发血栓综合征抗凝治疗适应症预防DVT预防动脉血栓急性动脉栓塞心梗、脑梗塞DIC术中术后使用抗凝治疗禁忌症有出血倾向VitK、C缺乏肝肾功能不全溃疡病、肺咯血高血压、脑溢血孕期即产后大手术后溶栓治疗适应症和禁忌症适应症急性V血栓急性A血栓手术后血管栓塞下肢DVT及PE心梗、脑梗塞禁忌症凝血障碍，低凝、出血性疾病GI大出血、肺空洞、眼底出血、脑出血5天内作过手术高血压溶栓药物UK对新鲜血栓效果好，陈旧血栓效果差，100万/n，5-7天疗程，丝氨酸蛋白酶SK大剂量应用有溶解血栓及纤维蛋白作用，SK半衰期25”，要连续给药TPA组织型纤溶酶原激活物周围血管病的高危人群高血压高血脂肥胖糖尿病与血管病变异常生活方式吸烟吸毒家族或遗传因素血管外科各论－下肢缺血急性动脉阻塞慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）急性动脉阻塞病因心源性血栓血管源性血栓异物栓塞急性动脉阻塞临床表现5P肢体缺血常见类型主动脉骑跨栓弥漫性急性肢体缺血兰趾综合征治疗取栓溶栓架桥慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）发病率高严重心血管疾病中，有75%患CLI由外周动脉疾病引起的CLI占17~20%IABP时并发症最高者是下肢缺血，占25%截肢率高美国因CLI截肢者15万人/年美国截肢患者中81%患CLI英国100万人口以上的地区，截肢率为每年0.075%CLI的截肢率5%CLI+吸烟截肢率20%CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍CLI+肾衰患者的截肢率20%慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）手术失败率高30%溶栓失败率高39%手术死亡率高CLI，8~12%CLI合并肾衰，13%CLI合并糖尿病，高4.7倍慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）病因动脉硬化性糖尿病血栓闭塞性脉管炎其他不常见原因（腘动脉胁迫综合症、囊性外膜病、TOS、动脉瘤）慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）临床表现间歇性跛行静息痛溃疡形成坏疽Fontaine1期无症状Fontaine2期Fontaine3期Fontaine4期慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）－－检查跛行试验Buerger’ssignTreadmilltestABI脉冲容量记录热象图多普勒动脉造影慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）－－治疗药物治疗阿斯匹林潘生丁丹参TICLIDE抑制ADP聚集西洛他唑抑制磷酸二酯酶安步乐克诺保思泰德纳临床新药慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）－－治疗手术治疗恢复动脉通畅去栓内膜剥脱术改道架桥手术解痉去除非生命组织高危人群长期卧床患者肿瘤患者妊娠妇女某些血液病患者充血性心衰患者外科术后患者肥胖者适应症慢性复发性肺拴塞病人抗凝剂禁忌的肺栓塞病人抗凝治疗失败的血栓栓塞病人大血栓肺栓塞的急诊治疗禁忌症妊娠者X线会危机胎儿腔静脉直径超过28毫米的患者腔静脉直径超过24毫米，2周内将行全麻手术的患者有脓毒栓子危险的患者血管外科各论---Budd-Chiari综合征