2.产科镇痛与并发症1

Notesaccompanythispresentation.PleaseselectNotesPageview.ThesematerialscanbereproducedonlywithofficialapprovalfromGartner.Suchapprovalsmayberequestedviae-mail—[e-mail].珠江医院？？报告日期：年月日南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元产科镇痛方式选择与并发症Notesaccompanythispresentation.PleaseselectNotesPageview.ThesematerialscanbereproducedonlywithofficialapprovalfromGartner.Suchapprovalsmayberequestedviae-mail—[e-mail].前言◆产科妊娠分娩不同于其他学科，镇痛或麻醉方式的选择与母亲及胎儿/新生儿的安危密切相关◆国内计划生育国策的实施，家庭不但更重视两者的安危，且密切关注分娩与新生儿的质量◆目前国内外相关并发症、医患纠纷值得关注◆就国外(主要为欧洲,其次为美国、南非及部分南亚国家)分娩与剖宫产术镇痛、麻醉方式选择及其并发症的临床报道、多中心研究或流行病学调查进行分析，虽与国内存在国情差异，但或许对其相关并发症的防范与处理有所裨益产科镇痛与椎管内神经阻滞穿刺点与穿刺径路穿刺点：持续硬膜外、蛛网膜下腔及其与硬膜外联合阻滞大多数选择腰3-4、腰4-5穿刺径路：多采用旁路法不同于国内的规范操作方法原因分析成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘解剖变异者，呈“低位脊髓”，脊髓圆锥终止于第二腰椎下缘甚至更低选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥曾于2008年10月与2009年5月参与广东地区两例医疗事故鉴定，均为“低位脊髓”，选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍低位脊髓成人CM末端分布状况成人CM末端分布状况文献样本量CM末端最多CM末端最高CM末端最低(例)位于(频率)位于(频率)位于(频率)王学建156L1(58.3%)T12上1/3(0.6%)L2下1/3(1.3%)王魁光1179L1下1/3(23.32%)T12中1/3(1.78%)L3下1/3(0.17%)Link690L1下1/3T12中1/3L3上1/3Soleiman635L1上1/3T11下1/3L3上1/3Demiryureka639T12-L1间盘(22.38%)T11-12间盘(0.16%)L3上1/3(0.31%)王楠,王保国.国际麻醉学与复苏杂志,2009,30(12):551-553.原因分析一般将两髂嵴最高点间的连线与脊柱相交处确定为第四腰椎或腰3～4棘突间隙有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰2～3棘突间隙选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰1-2棘突间隙体表定位原因分析马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触及、损伤的能力愈强穿刺点局部暂时性(数天)及长时间(一周至数月)局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、棘间韧带有关马尾神经的躲避能力局部韧带损伤硬膜外阻滞镇痛其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实硬膜外阻滞镇痛缺点①局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应②如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停③起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要硬膜外阻滞镇痛缺点④可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5～S5致镇痛或效果不佳、甚至失败⑤产科镇痛涉及骶1或骶1～3脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶1～3脊神经，易致镇痛效果欠佳⑥胎儿自然或剖宫产分娩，在硬膜外阻滞镇痛下,产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高缺点⑦即使LA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如CSE或持续蛛网膜下腔阻滞。因此，近年单纯持续硬膜外阻滞应用于产科镇痛的数量逐渐减少硬膜外阻滞镇痛脊麻-硬膜外联合阻滞镇痛在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩镇痛仍存在问题吗？”的编者按该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩镇痛，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻脊麻-硬膜外联合阻滞镇痛提出CSE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩镇痛，不宜使用布比卡因脊麻-硬膜外联合阻滞镇痛CSE的优点①分娩镇痛起效快②效果完善；更易发挥硬膜外导管的优势③产妇满意率高于持续硬膜外阻滞或持续脊麻④可保留硬膜外阻滞行走性分娩镇痛的优点小剂量阿片类药物在椎管内镇痛中的应用产科采用CSE镇痛，复合小剂量阿片类药物，既可使产妇处于轻度镇静状态,对分娩所致的不适感反应淡漠，强化所选择镇痛方法的效果，且基本不影响新生儿Apgar评分。小剂量阿片类药物多选择芬太尼、舒芬太尼。近年临床实践表明舒芬太尼的应用优势更为显著产妇对局麻药阻滞效能的敏感性传统观念认为孕、产妇神经对局部麻醉药敏感性增加，因而减少对此类药物的需要量Arakawa在分娩镇痛或剖宫产与非妊娠女性病人中采用硬膜外阻滞，以电刺激法测定疼痛阈值，感觉与运动功能评分判断阻滞效果。发现产妇与非妊娠者比较，前者局部麻醉药易向头端扩散，阻滞节段高，而尾端易出现阻滞不全，其他两组病人无差异提示采用硬膜外阻滞行分娩镇痛，应适当增加局部麻醉药给药量两组病人S1与S3脊神经支配范围疼痛阈值降低，阻滞效果不如其他节段，感觉与运动功能阻滞起效时间亦较其他节段为慢产科镇痛的相关并发症胎儿与新生儿并发症胎儿心动过缓可为椎管内应用阿片类镇痛药及产妇个体耐受差异所致。防治方法为根据产妇个体差异适当调整阿片类镇痛药的用量，并密切监测胎儿心音胎儿与新生儿并发症新生儿脐带动静脉血低pH新生儿脐带动静脉血低pHReynolds等检测1272例新生儿脐带动静脉血pH，采用meta分析法，分析pH降低的原因新生儿脐带动静脉血低pH①静脉内液体负荷量大小②血管加压素的应用③产妇体位④子宫位置移动⑤交感神经的阻滞程度新生儿脐带动静脉血低pH⑥吸入氧浓度高低⑦切开皮肤与子宫至胎儿娩出时间⑧产妇此前应用镇静药大剂量应用麻黄素与pH降低关系更为密切，该作者在调查分析中发现产妇应用间羟胺(阿拉明)者则无此副作用新生儿脐带动静脉血低pH虽未降低新生儿成活率，但影响其新生儿Apgar评分及生命活力。该作者建议产妇在分娩镇痛或延续为剖宫产麻醉者，若合并低血压，采用扩容治疗及静脉注射血管加压素，除心动过缓者，应选择间羟胺或苯肾上腺素、甲氧胺，而不是麻黄素产妇并发症低血压产妇并发症低血压原因除与其他患者相同外，腔静脉受压为重要因素防治方法①在分娩及剖宫产过程中采取左侧斜位，少数产妇此体位无效则改为右侧斜位②液体负荷种类主要选择胶体③血管加压素选用苯肾上腺素、甲氧胺，间羟胺(阿拉明)，麻黄素不但导致上述新生儿脐带动静脉血低pH，且引起胎儿心动过速产妇并发症LA神经毒性的敏感性1990s中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩对LA的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多学者支持此后相继出现少量的大样本临床调查、动物研究报道，不支持该观点，并认为产科镇痛所致暂时性神经病学综合症(TNS)与马尾神经综合症(CES)的发生率与多种因素相关，LA的神经毒性作用仅为其中因素之一，如排除其它因素，产科镇痛因LA毒性所致TNS与CES的发生率并不高于非妊娠妇女TNS与CES在产妇中的发生率报道差异很大，与各国家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关产科患者下肢神经损伤产科神经损伤的原因妊娠或分娩抬头、产钳、血肿压迫下肢位置初产妇、头盆不称、第二产程延长、助产常见产科神经损伤腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经腓总神经、闭孔神经根性神经痛丁正年.临床麻醉学杂志,2009,25(7):639-641.目前尚无充分的病例或动物研究及大样本调查轻易对两种不同观念予以否定或肯定产妇并发症LA神经毒性的敏感性产妇并发症LA神经毒性的敏感性根据现有报道资料分析，其原因可能为①镇痛或麻醉穿刺等操作过程对中轴神经或脊髓的损伤②胎儿等机械性因素压迫产道、助产器具损伤③产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经④局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述3种因素作用下对此类药物的神经毒性易感⑤硬膜外腔血肿或感染⑥脊髓血管栓塞、痉挛等⑦产妇自身特殊内环境改变使其中轴、周围神经神经对上述原因易感等产妇并发症LA神经毒性的敏感性⑧妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，局部麻醉药更易向头侧扩散，因此，局部麻醉药不易聚集在累及TNS疼痛的L5-S1神经根处。⑨妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，如内啡肽和脑啡肽增加，以及妊娠期间孕酮的增加，均增加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇TNS的发生⑩TNS的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性增加⑾妊娠25周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显增加。可能增加脊麻LA的扩散孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果产妇并发症硬膜刺破后头痛产妇并发症硬膜刺破后头痛一所地区总医院总结23年产科病人硬膜刺破后头痛发生率及其特点。参与总结的病例数为硬膜外阻滞18337例，脊麻5021例。硬膜外阻滞意外刺破硬膜167例，发生率为0.91%，其中147例出现头疼，发病率为88%；脊麻52例出现头疼，发病率1.04%。近几年所用穿刺针直经减小，尤其铅笔型尖端细穿刺针，头疼发生率明显下降至0.8%产妇并发症硬膜刺破后头痛令产妇难以接受的症状为直立性头痛，严重影响新生儿喂养而不乐意接受卧床治疗在临床中遇不愿意接受绝对卧床者，不宜强求，应改换其它治疗措施共同特点为多数按常规卧床，多输入等渗液体，给予镇静、镇痛药效果均不佳，或基本无治疗作用，有待病程自行缓解或结束产妇并发症硬膜刺破后头痛硬膜外腔自体血血液充填治疗有效率为65%～72%，未充填者多数5d或更短时间症状消失，少数时间稍长，极少数病程延至更长时间，其中1例达1年以上方痊愈产妇并发症防治胃内容物肺误吸产妇并发症防治胃内容物肺误吸椎管内阻滞仍需防治镇静、镇痛药物影响产妇的气道保护功能，尤其饱食后。其防治措施大致与全身麻醉相似力争为急诊剖宫产赢得禁食时间倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食抗酸治疗为主要方法之一产妇并发症防治胃内容物肺误吸分娩过程中口服碱性铝或镁盐H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用急诊剖宫产前可服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物的数量呈上升趋势有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统影响的研究已引起重视目前的研究基本证实，胎或新生动物(包括灵长目动物)仅单次或相对短时间接受麻醉药物(主要为全麻药)，即可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为记忆能力下降与团体行为功能紊乱(即孤独症)•RizziS,CarterLB,Jevtovic-Todorovic.BrainPathol,2008,18:198-210.•WangC,SadovovaN,FuX,et.Neuroscience,2005,132:967-977.•MellonRD,stimoneAF,Rappa