第十五节第十四章病案信息与医疗保险

第十四章病案信息与医疗保险认真做，出智慧；半途而废，出抱怨；马虎做，出借口。不要教猪唱歌，猪也累，人也累。不恶心别人，才能成全自己。病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•随诊工作•随诊的意义•随诊工作的种类•随诊的方法和操作•随诊的方式教学目标•保险的概念•医疗保险的概念•医疗保险费用的偿付•病案信息管理与医保•医保偿付制度改革与病案信息管理第一节保险与医疗保险保险的概念•从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。•从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。•保险合同就是保险单，投保人通过购买保险单把损失风险转移给保险人保险的作用•保险是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。•投保人根据合同约定，向保险人偿付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担经济补偿责任，或因被保险人死亡、伤残、患病等原因，承担给付保险金责任的商业保险行为。医疗保险的概念•医疗保险是指根据立法规定，通过强制性政策法规或自愿缔结契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，当参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。•医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于偿付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度交强险医疗保险的作用•减轻人们因疾病造成的经济负担•降低或消除因疾病风险带来的经济损失，•促进社会经济更好更快的发展•维护社会的安定和谐。•避免“因病致贫”1.2医疗保险系统•一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。•一般由医疗保险组织机构、被保险人群、医疗服务提供者以及有关政府部门相互作用构成现代医疗保险系统保险供方医疗保险的提供方（医疗保险机构）保险需方社会人群（参保人参保单位）医疗供方医疗服务的提供方管理方政府部门医疗保险的分类基本医疗保险•也称社会医疗保险，由国家立法对公民实施的强制性社会保险，保证人们平等地获得适当的医疗服务•讲述的重点商业健康保险•是由投保人自愿投保，个人向保险公司支付保险费。保险公司根据合同约定，当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金的责任。基本医疗保险•国家立法强制实施•政府通过税收和缴费筹集•政府负责医保计划的制定、管理和实施•提供全民统一标准的医保待遇•医保待遇只限于满足基本医疗需求•被要求到定点医院就医基本医疗保险的原则•强制性原则•社会化原则•保障性原则•公平和效率相结合的原则•国家、单位、个人三方面合理分担费用•以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则•社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇标准，同时强制执行的社会保险制度。•任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险•社会医疗保险机构必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定交纳医疗保险费。强制性原则社会化原则•发展社会医疗保险的基本原则•依靠社会筹集的雄厚资金才能化解部分人难以抵御的重大疾病风险和巨额疾病损失•为企业及其员工创造公平的竞争环境，加强企业间共济互助，保护了社会劳动力再生产保障性原则•医疗保险是以保障人们有平等的健康权利为目的•参加医保的人员不论缴费多少，都有权利得到医疗保险所规定的医疗服务•基本医疗是医保规定范围内的基本医疗保障服务。包括：基本用药、基本技术、基本服务、基本收费•不能满足人们所有的健康需求公平和效率相结合原则•医保既要体现公平，又要兼顾效率•公平指医保参与人享受的基本医保待遇基本一样•效率指筹集医保基金的效率•我国医保制度改革实行社会统筹与个人账户相结合的原则，体现效率和公平的有机结合国家、单位、个人三方面合理分担费用原则•拓展新的筹资渠道，改变以往由国家和企业单方面偿付力不从心的局面•有利于筹集更多的卫生资源，缓解医疗卫生费用过快增长的压力•有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济或精神上产生的负担，维护劳动者的正常生活以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则•医保费的征收原则是“以支定收”•医保基金的使用原则是“量入为出”•医保基金的运作原则是“收支平衡”•医保未来发展的要求是“略有结余”•疾病大流行时备用，急性传染病•职工队伍老化时使用，慢性病其他医疗保险•相对于基本医保的一个概念，在医疗保险体系中，基本医疗保险以外的所有医疗保险都属于其范畴，是国家医疗保障体系的重要组成部分。•保险性质不同•大多数属于商业性医保，通过签订保险合同实现•作用不同•不具有维护社会公平性的作用•保险关系不同•多投多保，少投少保，不投不保•待遇水平不同•只考虑保费•立法范畴不同其他医疗保险的种类•由社会医保机构单独承办•大额医疗费用补助•公务员补充保险（医疗补助）•由社会医保机构和商业保险公司联合承办•企业和单位承办•职工团体补充医保•工会组织承办的职工互助医保•商业保险公司单独承办1.3医保费用的偿付•医保费用•收入角度•支出角度•医保费用偿付•保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务提供方偿付医疗费用的行为。•医保最重要和最基本的职能医保费用的偿付种类按照•偿付时间•偿付对象•偿付内容•偿付水平•偿付主体进行分类按偿付时间医保偿付分后付制和预付制•后付制在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付•按项目付费•预付制在医疗服务发生前，按照预先确定的偿付标准，先行偿付医疗费用•总额预付（包干制）•按服务单元付费•按病种付费•按人头付费按偿付对象按偿付对象分直接偿付和间接偿付•直接偿付医疗费用发生后，由医保机构直接把费用偿付给医疗服务方•间接偿付医疗费用发生后，被保险人先向医疗服务方偿付，然后按照医保规定向医保机构报销。按偿付主体按偿付主体分为分离式和一体化•分离式医疗保险机构和医疗服务供方相互独立。•一体化医疗保险机构和医疗服务供方两者一体。其他方式•按偿付内容•对医生的偿付•对医疗服务的偿付•按偿付水平•全额偿付•部分偿付医保对被保险方的偿付•医保费用偿付实质上是被保险者的费用分担方式，主要是•起付线（最低起付标准）•按比例分担（共付）•封顶线（限额保险）•混合方式最低起付标准方式•又称起付线方式或扣除法•医保机构规定的医保偿付最低标准，起付线以下部分由病人承担或单位分担，起付线以上部分由医保承担•以服务次数作起付线•时间累计金额作起付线•家庭或个人医保储蓄作起付线•按比例分担方式•共付法，参保者与医保机构按一定比例共同偿付医疗费用•最常用的一种，也是现在我国医保改革中普遍采用的方法•最高保险限额方式•简称限额，达到规定额度保险机构就停止偿付被保险人医疗费用其他方式混合方式•将上述多种费用分担方式综合一起应用混合方式个人缴费情况1.4医保供方费用偿付医保供方偿付方式•医保机构作为第三者代替被保险人向医疗服务提供方偿付医疗服务费用的方法•从付费时间上可分后付制和预付制•从费用偿付关系可分直接结算和间接结算医保供方偿付方式•按服务项目付费•最传统运用广泛的偿付方式•按人头付费•根据人数按规定标准预先偿付•按服务人次付费（平均定额）•根据人数按规定标准偿付•按床日付费（住院床日标准）•=住院日费用（按病种标准）×住院天数•按病种付费（GRGs定额预付制）•根据诊断相关组定价一次偿付•总额预算付费•结余留用，超支不补•工资制付费（薪金偿付）•医保提供方给医疗服务人员发放工资•RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）•RUGⅢ偿付(资源利用组)医保供方偿付方式•RBRVs偿付RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。RBRVs偿付RUGⅢ偿付•资源利用组用于慢性病患者医疗费用偿付的病例分类模式，主要针对DRG中存在的重症患者入院困难或提前出院的情况而设计。•是医疗保险参保、费用偿付和理赔的重要依据•是医保机构正常运营的重要保障•促进医保制度改革、发展、完善的坚实基础•为医保提供高质量信息第二节病案信息在医保中的作用病案信息的重要意义病案信息既是被保险人获得医疗保障权利的原始凭证，又是获得保障医疗费用的根本依据，同时也是保险机构监督医疗机构是否按照医疗保险协议对患者进行诊疗以及规范医疗机构合理用药，防止过度检查、过度治疗方面的唯一证据。病案是否全面真实客观准确的反映病人的基本情况、病情、诊疗过程、疾病诊断、转归情况等，对医保机构的参保核查、保费偿付和理赔活动有着决定性意义病案信息在医保中的重要作用•基本信息•提供有力基本证据•住院记录•提供主要参考依据•医疗信息•决定偿付方式和理赔金额•医嘱信息•为控制医疗费用、规范医疗行为、完善医保制度提供有力支撑•疾病诊断信息•主要疾病诊断对医保最终理赔尤为重要病案信息在医保改革发展中作用•从卫生经济学角度研究与评估医保政策•为医疗机构的病种医疗费用提供准确数据•调整制定合理医疗费用标准及确保保险三方利益•医疗机构•患者•医保机构提供高质量的病案信息的意义•充分认识病案书写质量的重要性，为医疗保险机构偿付医疗费用提供可靠依据•切实抓好病案三（四）级质量监控责任制，检查医师提供医疗信息的正确性•疾病诊断和手术操作名称是病案的灵魂，也是医保付费的重要依据•杜绝隐瞒病史、涂改伪造隐匿销毁病案资料骗取医保等不法行为注意•医疗保险人就医享受医疗保险待遇必须符合医保政策规定的“三个目录”•《基本医疗保险和工伤保险药品目录》•《基本医疗保险诊疗项目》•《基本医疗保险医疗服务设施范围》医保工作对病案管理人员的要求•严把病案借阅关•权利•责任•严把病案复印关•责任•服务•管理制度的建立•落实执行第三节医保偿付制度改革与病案信息管理•我国医疗保险制度经历了公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险等阶段•医疗费用的控制和医疗服务质量之间的矛盾•直接涉及经济利益的敏感地带我国目前使用的医保偿付体系DRGs-PPS•疾病诊断相关组-预付制度•疾病诊断相关组和预付费制度结合的产物DRGs•Diagnosisrelatedgroups•目的是建立一个可监测医院内医疗质量和医疗资源使用情况的病例分组结构，用于医疗结果的分析比较•PPS•ProspectivePaymentSystemDRGs•1983年，美国立法对老年医疗保险及贫困医疗补助实行DRG-PPS偿付•颁布DRGs第一版•诊断类目和DRGs组随医学科技发展和临床诊疗不断修订更新•20世纪80年代中期被许多国家引进，参照其模式建立本国的病例组合系统DRGs•DRGs是专门用于医保预付制度的分类编码标准•根据多种因素把病人分为若干个可以反映出资源消费的种类和数量的诊断相关组，每个分组都设定了平均住院日和费率的权重，这样就决定医保机构给医疗机构的补偿•是世界公认的比较先进的医保偿付方式之一DRGs的作用•通过统一的疾病诊断分类及定额偿付标准的制定达到医疗资源利用的标准化•迫使医疗机构加强质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用•有效降低医保机构管理难度和费用•有利于宏观预测控制医疗费用•为医疗质量评估提供了一个科学的可比较的分类方法DRGs对病案的要求•主要诊断要准确•主要并发症和伴随疾病要准确•主要手术和医疗操作要准确•部位（范围）+术式+手术入径+疾病性质•ICD编码要准确•阅读病案、总结信息、确定编码•永远不要只依靠病案首页编码DRGs在我国的适用临床路径（Clinicalpathway）•是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。医疗保险费用偿付的审核•指通过一