胃肠道疾病影像诊断

第七章消化系统和腹膜腔第一节胃肠道第一节学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.掌握食管、胃、肠道造影、正常声像图、CT和MRI表现2.熟悉消化道异常影像学表现，消化道肿瘤所致影像学共同表现3.熟悉食管、胃、肠道常见病的影像表现和诊断4.明确良、恶性溃疡的鉴别要点，诊断需密切临床表现和实验室检查5.了解常见消化道疾病影像鉴别诊断要点6.熟悉不同影像检查技术对消化道不同疾病的诊断价值和限度第一节学习难点本节学习中的难点：1.胃肠道疾病种类繁多，如何针对临床具体所怀疑的病变，采用适宜的检查技术（明确不同检查技术的应用价值和限度）2.消化道的肿瘤是常见病，如何根据肿瘤所致的共同影像学表现进行分析，结合临床和实验室检查做出正确诊断3.如何进行良、恶性肿瘤和良、恶性溃疡的鉴别诊断第一节一、正常影像学表现（1）★（一）正常X线表现咽部：会厌、会厌谿、梨状窝、喉头食管三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹第一蠕动第二蠕动：继发蠕动波第三蠕动波食管前庭段下食管括约肌正常食管（示意图）第一节一、正常影像学表现（2）★（一）正常X线表现◆胃分为四种类型A、牛角型B、钩型C、瀑布型D、长钩型胃的黏膜像：致密的条纹状影胃双对比造影：边缘光滑连续的线条状影，粗细、密度均相同胃蠕动：同时可见2-3个蠕动波胃的分型（示意图）第一节一、正常影像学表现（3）★（一）正常X线表现◆十二指肠球部轮廓光滑整齐，黏膜皱襞为纵行、彼此平行的条纹降部以下黏膜邹襞呈羽毛状降、升部的蠕动呈波浪状向前推进正常时可有逆蠕动空肠与回肠羽毛状影像或雪花状空肠蠕动迅速有力，回肠慢而弱服钡后2-6小时钡的先端可达盲肠7-9小时小肠排空正常十二指肠（图）正常小肠（图)第一节一、正常影像学表现（4）★（一）正常X线表现◆大肠盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肝曲脾曲结肠袋大肠黏膜皱襞正常结肠充盈像（图）正常结肠脾曲双重造影像（图）正常回盲肠钡餐造影（右），钡灌肠造影（左）正常会盲肠钡餐、钡灌肠（图）第一节一、正常影像学表现（5）★（二）正常声像图表现◆贲门：“靶环征”，正常贲门大小为1.5×2.5cm，壁厚≤5mm◆胃：三强二弱◆十二指肠：类似三角形，充盈后管腔内径3cm-4cm。肠壁厚度﹤4mm◆空、回肠：鱼刺样或键盘样排列，肠壁厚度﹤3mm，充盈的肠腔内径﹤3cm◆结肠第一节一、正常影像学表现（6）★（三）正常CT表现◆食管颈段食管位于中线胸骨切迹水平，食管位于气管后方主动脉弓水平，食管紧靠气管左后方气管隆突以下水平，食管靠左主支气管后壁左主支气管水平以下，食管紧靠左心房后壁左心房水平以下，食管位于降主动脉前方◆胃左后方是脾，右前方是肝左叶。垂直部断面呈圆形第一节一、正常影像学表现（7）★（三）正常CT表现◆十二指肠上接胃窦，向下绕过胰头及钩突，水平段横过中线小肠厚约3mm，回肠末端肠壁厚达5mm大肠结肠肝曲和脾曲位置固定横结肠及乙状结肠的位置、弯曲度及长度变异较大第一节一、正常影像学表现（8）★（四）正常MRI表现对胃肠肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进行诊断直肠腔内线圈MRI成像可以诊断出直肠细微病变仿真内镜MRI成像更为胃肠腔内表面的直观表现提供了一条新的诊断途径第一节二、异常影像学表现（1）★（一）异常X线表现胃肠道轮廓改变龛影憩室充盈缺损黏膜皱襞的改变黏膜皱襞破坏粘膜皱襞平坦粘膜皱襞增宽和迂曲粘膜皱襞纠集胃的粘膜改变—胃小区、胃小沟龛影切线位观（线图）龛影：胃角部溃疡（左），龛影突出于胃轮廓线之外，胃窦部小弯部溃疡（右），龛影口部周围炎性水肿所致之透明带龛影（图）胃底溃疡的龛影（右）与憩室（左）的比较龛影（图）充盈缺损—食管癌（示意图）局限浸润型胃癌致粘膜皱襞破坏、消失粘膜皱襞破坏—胃癌（图）胃窦炎，窦部黏膜皱襞明显增宽，紊乱黏膜皱襞增宽紊乱（图）第一节二、异常影像学表现（2）★（一）异常X线表现管腔大小的改变（功能性和器质性）狭窄定义：分类：炎症性、肿瘤性、先天性、肠粘连引起、痉挛造成、外压性扩张定义：分类：梗阻性、张力性食管癌性狭窄（左），先天性狭窄（中），化学性烧伤所致的瘢痕性狭窄（右）管腔狭窄（图）第一节二、异常影像学表现（3）★（一）异常X线表现◆位置及移动度改变压迫移位，粘连牵拉，分布异常功能性改变张力改变蠕动的改变运动力的改变分泌功能的改变第一节二、异常影像学表现（4）★（二）异常声像图表现◆胃壁：增厚、隆起、凹陷及连续性中断◆胃腔：狭窄、变形及移位◆胃蠕动波：起始点、蠕动方向、幅度、波峰形态、节律及有无逆蠕动征象第一节二、异常影像学表现（5）★（三）异常CT表现◆胃肠道管壁增厚：食管、小肠≤5mm；胃≤10mm◆肿块◆周围脂肪层改变：判断浸润与境界的重要指征◆邻近脏器浸润◆淋巴结转移：淋巴结≥15mm有意义◆远隔脏器转移Ⅰ期腔内肿物，管壁不增厚，无扩散与转移征象Ⅱ期管壁增厚达10mm以上，无扩散与转移征象Ⅲ期管壁增厚且直接侵及邻近脏器，但无远隔脏器转移Ⅳ期有远隔脏器转移第一节三、观察、分析和诊断★胃肠道疾病诊断几原则检查手段：主要依靠X线检查按解剖顺序观察：不遗漏熟悉正常：排查异常寻找征象：对应疾病第一节四、不同成像技术的临床应用★首选X线检查（目前，应用最广泛和最基本的方法）成像清晰方法简便，经济可灵活的利用多体位、多轴位和动态等观察显示脏器的局部和全貌，胃肠道的形态与功能性改变恶性肿瘤等疾病还须配合CＴ、超声或MRI第一节五、胃肠道先天性疾病（1）★（一）食管闭锁与食管气管瘘【临床与病理】病理分型Ⅰ型：食管上下均为盲端，中间无连接或以纤维组织索条连接，无食管气管瘘Ⅱ型：食管上端有瘘管与气管相通，下部呈盲端Ⅲ型：食管上段为盲端，下段上端有瘘管与气管相通Ⅳ型：食管上下端均有瘘管与气管相通Ⅴ型：食管畅通但有与气管形成的瘘管食管闭锁与食管气管瘘各型（示意图）a.Ⅰ型；b.Ⅱ型；c.Ⅲ型；d.Ⅳ型；e.Ⅴ型第一节五、胃肠道先天性疾病（2）★（一）食管闭锁与食管气管瘘【影像学表现】透视与平片有无气体及液平面，插管检查：导管顺利插入胃腔不能排除有无气管瘘食管碘油造影判断有无食管与气管瘘及食管闭锁食管闭锁并食管气管瘘（图）食管闭锁合并食管气管瘘（Ⅲ型，正位）食管上段为盲端，下段上端与气管相连有瘘管形成，可见钡剂呛入气管后又由瘘管进入食管下段和胃内食管闭锁并食管气管瘘（图）食管闭锁合并食管气管瘘（Ⅲ型，侧位）第一节五、胃肠道先天性疾病（3）★（二）先天性肛门直肠畸形【临床与病理】胃肠道畸形的首位Ⅰ型：肛门或肛管直肠交界处狭窄，为肛膜未全消失引起Ⅱ型：肛门膜状闭锁，肛膜存留未破Ⅲ型：肛门闭锁，直肠远端未完全下降，最多见Ⅳ型：直肠闭锁，肛门与肛管正常，直肠下段形成盲端，与上段直肠不相连男性瘘管：直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘、直肠会阴女性瘘管：直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘、直肠会阴瘘、直肠膀胱瘘第一节五、胃肠道先天性疾病（4）★（二）先天性肛门直肠畸形【影像学表现】X线必不可缺，适宜的时间是出生20小时后，较粗的瘘道可无肠梗阻表现。在耻骨联合上缘至骶尾骨交界处划一联线，高于此线属高位闭锁，低于此线则为低位闭锁先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（图）先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（正位）由瘘管注入对比剂可见乙状结肠末端逐渐变细呈鸟嘴状改变，下方金属片为肛门定位标记先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（图）先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（侧位）可见肛门闭锁，对比剂由会阴部瘘管流出中位肛门闭锁合并尿道瘘（图）中位肛门闭锁合并尿道瘘（女，五个月，侧位）肛门中位闭锁，并与尿道形成瘘道，对比剂由尿道注入第一节六、食管炎症（1）★（一）反流性食管炎【临床与病理】食管下端括约肌功能及膈肌裂孔钳闭作用减弱，食管胃之锐角变钝甚至消失，食管排空功能及黏膜防御机制下降餐后1-2小时胸骨后烧灼痛，心绞痛样疼痛、进热食疼痛加剧，嗳气、反酸，甚至吞咽困难，呕血等第一节六、食管炎症（2）★（一）反流性食管炎【影像学表现】早期：可无阳性表现，仅见功能性改变炎症进展：针尖状钡点，或星芒状、网织交错的线样龛影晚期：瘢痕形成，管腔狭窄，上段食管扩张，管壁偏移，毛糙，边缘不规则，狭窄段缩短、变直第一节六、食管炎症（3）★（一）反流性食管炎【诊断与鉴别诊断】特征：胸骨后烧灼痛，与体位有明显关系食管炎：中晚期与其他食管炎鉴别硬化型食管癌：狭窄的食管与正常分界清晰第一节六、食管炎症（4）★（二）腐蚀性食管炎（corrosiveesophagitis）【临床与病理】早期：中毒症状，咽下疼痛与困难，发热、咳嗽后期：吞咽困难病理：早期急性炎性反应，后期疤痕收缩第一节六、食管炎症（5）★（二）腐蚀性食管炎【影像学表现】较轻者：早期食管下段痉挛；后期可不留痕迹或轻度狭窄较重者：中下段为主，边缘锯齿与串珠状，鼠尾状或漏斗状。狭窄向心性，黏膜平坦消失或呈息肉样增粗形成充盈缺损如有食管穿孔，对比剂可进入纵隔内；食管气管瘘者，支气管显示对比剂第一节六、食管炎症（6）★（二）腐蚀性食管炎【诊断与鉴别诊断】结合临床具有吞服腐蚀剂的病史与食管造影所见狭窄可作出诊断由于癌变率高，注意随访第一节七、食管运动功能障碍性疾病（1）★（一）食管痉挛【临床与病理】局限性与节段性，亦可弥漫性胸骨下疼痛及压迫感严重者类似心绞痛可伴有吞咽困难，间歇性反复发作抗痉挛药物可缓解第一节七、食管运动功能障碍性疾病（2）★（一）食管痉挛【影像学表现】X线节段性痉挛，间隔1-2cm的4-5个环形收缩弥漫性痉挛多见于远端2/3段，不规则、不协调的收缩波，食管呈螺旋状、波浪型或串珠状对称的狭窄，狭窄段随收缩上下移动第一节七、食管运动功能障碍性疾病（3）★（一）食管痉挛【诊断与鉴别诊断】特点：特征性收缩环、管壁柔软，解痉药有效鉴别：反流性食管炎腐蚀性食管炎食管良性狭窄（图）第一节七、食管运动功能障碍性疾病（4）★（二）贲门失迟缓症食管下端及贲门部的神经肌肉功能障碍，吞咽动作时迟缓不良，食管缺乏有推动力的蠕动为特征的病变【临床与病理】奥厄巴赫神经节细胞变性、萎缩消失，贲门部肌肉常萎缩，黏膜及黏膜下层的慢性炎症下咽不畅，胸骨后沉重或阻塞感，与精神情绪及刺激性食物有关，严重者呕吐第一节七、食管运动功能障碍性疾病（5）★（二）贲门失迟缓症【影像学表现】漏斗状或鸟嘴状，边缘光整、质软、黏膜皱襞变细呈光滑细条状钡剂通过贲门受阻狭窄段以上食管不同程度扩张食管蠕动减弱或消失，呈同步低频收缩贲门失弛缓症（图）食管下段明显扩张、增宽，下端呈漏斗状狭窄，边缘光滑整齐，似“鸟嘴状”改变贲门失弛缓症（图）第一节七、食管运动功能障碍性疾病（6）★（二）贲门失迟缓症【诊断与鉴别诊断】典型X线表现结合长期的间歇性下咽困难，胸骨下疼痛，情绪激动或进刺激性食物加重不难诊断食管下端浸润型癌肿：分界截然，狭窄段呈硬管状，走行不自然可成角，狭窄段不随呼吸动作、钡餐量的多少及解痉药的应用而改变第一节八、食管肿瘤（1）★（一）食管平滑肌瘤【临床与病理】质地坚硬、光滑、包膜完整、膨胀性生长，呈圆或椭圆形，多为单发，少数多发，食管中下段多见病程长，症状不典型，胸骨后不适或喉部异物感，偶有吞咽梗阻症状第一节八、食管肿瘤（2）★（一）食管平滑肌瘤【影像学表现】X线充盈缺损边缘完整锐利，呈圆形、椭圆形或分叶状，“环形征”，少数因溃疡形成而有龛影食管平滑肌瘤（图）食管中上段局限性充盈缺损，边缘光滑整齐，肿瘤周围钡剂环绕涂布，呈“环形征”，周围食管柔软第一节八、食管肿瘤（3）★（一）食管平滑肌瘤【诊断与鉴别诊断】“环形征”为本病的典型表现食管癌：充盈缺损不规则，黏膜破坏及不规则龛影，管腔变窄，管壁僵硬中纵隔的肿瘤：压迫甚至侵及食管，形成类似本病的表现第一节八、食管肿瘤（4）★（二）食管癌【临床与病理】最常见的恶性肿瘤之一。北方多于南方，男性多于女性多为鳞状细胞癌，腺癌或未分化癌少见，偶尔可见鳞癌与腺癌并存的鳞腺癌小细胞癌罕见，生长快，恶性度高转移途径为淋巴与血液第一