建档立卡贫困人口疾病筛查登记表

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表姓名性别口男口女证件类型口身份证口残疾证其他______________证件号码联系电话与户主关系劳动技能口普通劳动能力口技能劳动能力口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫医疗保障电子健康档案口有口无卡号（注：选择“有”，需填写健康档案卡号）贫困户属性口一般贫困户口低保户口五保户口低保户贫困户口一般农户口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态:1、失联人员2、死亡3、拒绝配合4、非贫困人员5、健康疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类签约医生项签约医生：单位：县乡村医院联系电话：注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人：单位：县乡村联系电话：