第十四节第十二章随诊

第十二章随诊工作不要让未来的你，讨厌现在的自己。人生的每一天每一刻，都是在为自己的明天铺路。当你烦恼不断的时候，说明你有必要出去见见世面了。看看不同的风景，接触不同的人和事。病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•社区的概念•社区卫生服务的概念及内容•社区卫生信息系统的功能和应用•社区居民健康档案的管理•全科医生和家庭医生教学目标•掌握随诊的意义•了解随诊工作的种类•掌握随诊的方法和操作•掌握随诊的方式•了解随诊资料的应用第一节概述(一)随诊的概念•医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的患者保持联系或预约患者定期来医院复查，对患者的疾病疗救、发展状况继续进行追踪观察所做的工作称作随诊followup。•随诊是在诊治后，对患者继续追踪、查访。(二)随诊工作的目的•1.指导患者•2.验证•3.观察治疗效果，研究发病原因。追踪病情变化•4.探索规律，提高人民健康（三）随诊工作的目标是：•1.建立科学的随诊管理体系，准确地建立联系方式，提示随诊时间、内容及相关事项。•2.及时、准确、完整、安全地获取患者有关健康信息和康复信息。•3.及时、准确、安全地传递医师对患者的指导和约诊信息。•4.协助医师整理、统计、分析随诊资料。•随诊工作是医疗信息收集的前伸和后展，是完整收集医疗信息的必要步骤•在为患者做好服务的前提下进行医疗、教学、科研资料的积累•根据医学科学的发展规律病案信息管理人员协助医师全面、系统地收集患者信息，以不断提高医疗水平，发展医学科学，保障人命健康第二节随诊工作的种类(一)医疗保健性随诊•对特定群体进行有关保健项目的观察和访问，了解健康情况，掌握发病、患病和死亡的情况。•一般多采用定期健康检查的方法，如对员工的定期检查或进行家访和信访，以取得随诊资料。•社区医疗中心建立医疗保障系统(二)预防保健性随诊•对长期接触有害物质的某些工种的职工定期进行健康检查、监测和长期随诊，以了解他们的健康、发病和患病情况。•如对于从事放射线、粉尘工作以及化工作业的职工，通过定期随诊，进行流行病学调查•对致病因素提出预防性措施和改善工作环境的建议，消除病因(三)研究性随诊•当患者结束医院内诊断治疗后，为了证实诊断和观察疗效，需要对出院患者进一步了解，称之为研究性随诊。研究性随诊又可分为：1.诊断性随诊•多见于医技科室•核实诊断正确程度，改善检验技术，提高诊断水平2.疗效观察性随诊•了解患者治疗效果的远期疗效和疾病发展趋势•临床总结分析第三节随诊方法•医院患者治疗后随诊的范围应根据医院的医疗、科研和教学任务而定。•综合性医院没有必要对所有患者进行随诊。•专科医院的随诊可选择与专科疾病有关的病种并列入随诊范围。•随诊可分为•常规随诊•专题随诊常规随诊•常规随诊又称定期随诊，是医院和临床科室根据医疗、科研、教学需要，事先确定对某些患者或某些疾病患者进行长时间或限定时间的定期随诊。•随诊管理人员登记，按规定对患者进行随诊。•常规随诊•常规随诊的范围由医院和临床科室根据医疗、科研重点确定，对某一病例进行随诊及随诊时间、随诊间隔期限由临床医师决定。•对某些罕见的病例、疑难病例、慢性病或肿瘤等疾病也可终生随诊，以了解疾病的全过程及患者的生存时间。•常规随诊的工作方法（手工）•随诊操作首先是由随诊组负责制定•常规随诊卡片•随诊年月活动卡片个人信息随诊情况•1．常规随诊卡片的使用方法•一案一卡•分类•设置指引卡•按号排列•2．随诊年月活动卡•一案一卡•按随诊时间排列•顺序后移•操作顺序•1.按期进行随诊。•2.区分随诊病例归属地。•3.对本地患者，来医院复查；外地进行信访或通讯咨询。•4.记录随诊结果与日期。•5.记录随诊年月活动卡片，并移置下一次栏内待用。专题随诊•又称临时随诊•在指定的时间内对某一题目或所选定的病例进行一定范围内的一次性普遍随诊，并限期完成•时间性要求强，经常开展的有•行政专题随诊•医疗专题随诊(随访)•行政专题随诊•医院或卫生行政部门为加强医疗行政管理，了解患者对医疗服务的满意度，经常征询患者对医疗服务的意见而开展行政随诊。•评价医疗工作，改善医疗作风和医疗条件•医疗专题随诊•医疗专题随诊主要是医院的临床科室和医技科室，为某项临床工作总结或科研课题调查而进行的随诊。•进行专题随诊必须做好下列工作：•1.有关科室应向随诊组提供本次随诊的目的、随诊范围、对象和期限。•2.提出随诊的科室要与随诊组共同设计好专题随诊表。•3.随诊组应经有关领导审批同意后方可开展工作。第四节随诊的方式•医院开展随诊的方式有五种：•门诊随诊•信访随诊•家访随诊•委托代随诊；•电话及电子邮件随诊门诊随诊•约请患者到医院门诊就诊•通过就诊记录取得随诊资料•适用于本地且有条件来复查的患者•随诊过程要完成的任务：•了解患者康复情况，进行检查、治疗•做好随诊登记•门诊随诊工作流程•有计划的通知•爽约的再次邀请•固定时间，专人接待•提供便利条件信访随诊•最常使用的传统方法•调查表的形式•信访随诊对象•外埠患者•不需要或不方便来医院的本地患者•科研专题短期内需要的•信访随诊要求•常规随诊的患者要按时发信•不能按期寄回信访报告的要反复发信•得不到信息的通过其他渠道进一步了解•降低失防率•信访随诊的方法•调查表清晰填写患者姓名和病案号•礼貌要求清楚详细填写并寄回•专用信封寄出并附回信用品•信访随诊用品•信封•寄给患者的•供患者寄回的•调查表•随诊登记表•随诊信函•调查报告单•慰问函或哀悼函•代随诊邀请函•邮票•操作常规•按照随诊年月活动卡的登记，取出病案•随诊信函寄出•退回或无反应的再次发信•未能联系最大限度获得信息•已故患者，未知信息，进一步了解情况•分析死亡原因，是否与所患疾病有关，统计时区别计算•在死亡患者病案封面及随诊记录中明显标记患者死亡，以停止随诊•登记回函，请医生阅后归入病案保存•随诊年月活动卡移至下次时间栏家访随诊•随诊人员、医师到患者家中深入了解情况，并进行笔录或填写表格•社区医疗工作的重要内容委托代随诊•委托当地机构（医疗组织）代随诊•信访失效，无法家访者•要给受委托机构写一封协助随诊邀请函电话、电子邮件随诊•有条件开展•电话联系需谨慎•电子邮件是发展方向第五节随诊的组织工作•所有医院均应建立随诊组织•随诊工作必须得到医院领导的重视和支持，配备足够的人员与必备的物资；同时也必须得到临床医疗科室和其他医技科室的密切协作。•随诊的组织工作格外重要。随诊的责任1.医院对开展随诊的责任2.对临床医师的要求及责任3.住院处对开展随诊工作的责任4.病案管理人员的责任5.随诊工作人员的职责与要求第六节随诊资料的应用•医疗技术水平的提高基于医疗实践经验的积累和不断总结。•总结应以临床实践全过程的科学资料为主要依据循证医学•循证医学又称实证医学，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。•一、随诊资料的应用•(一)医院行政部门•(二)临床科室案例•某医院外科利用病案总结26年1250例胃癌的手术类型和病人的生存率•随诊1080例，随访803例，随访率74.3%，做切除手术703例，随访578例，随访率82.2%得出结论如下1.胃癌姑息手术的生存率•仅进行剖腹探查术，平均生存时间6.2个月•进行短路手术的，平均生存时间7.2个月•姑息性胃切除术，平均生存时间16.4个月2.根治性胃切除术•癌肿的大小、手术的类型均与生存率有相关性•远侧切除术预后较好•附加脏器的切除术预后次之•近侧切除术预后效果第三•全胃切除术预后最差•胃大部分切除和全胃切除术是当前胃癌手术最常见的两种手术方式，以前普遍认为全胃切除术后5年生存率明显高于胃大部切除术，最近的研究否定了这一结论案例•分析不同阶段的食管癌外科治疗得出结论•防治知识的普及、病人就医早、手术切除范围广提高了病人术后生存率统计分析得出结论•癌瘤部位低，手术效果好于高位•癌的长度与生存率成反比，食管下段小癌瘤手术效果最为理想，其他建议采取放疗为宜•癌瘤侵犯食管壁深度与生存率有重要关系•有无淋巴转移是决定手术预后的重要因素之一•手术范围应尽可能扩大•病人应早期治疗•充分说明随诊工作在医疗科学方面的重要作用及重要意义•做好随诊工作，不断提高随诊率以获得全面的科学资料是做好临床医疗、教学、科研以及提高医学科学水平的基础二、随诊统计•(一)反映随诊工作的统计•(二)疾病随诊的统计指标•新型医疗服务体系的构建，基本医疗、社区医疗的建立为患者创造了更好的医疗环境，为医院开展便捷的随诊工作提供好的途径总结•随诊工作•随诊的意义•随诊工作的种类•随诊的方法和操作•随诊的方式作业1.什么是随诊，有何意义？2.随诊工作的种类和方法？3.随诊的方式有哪些？4.随诊资料有何用途？5.疾病随诊的统计指标？