一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房

泌尿外科葛本薇一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房学习目标了解肾损伤的分型及特点。掌握肾损伤的临床观察要点。掌握肾损伤保守治疗护理观察重点。掌握肾损伤出血行介入术后护理。患者信息床号：23床姓名：杨冉冉性别：女年龄：11岁入院时间：2016.9.17住院号：201631899职业：学生婚姻：未婚文化程度：小学入院诊断：左肾挫裂伤手术史：无既往史：无药物过敏史：无病史汇报患者系左上腹部外伤伴肉眼血尿3小时，外院CT示：左肾挫伤，尿常规示：RBC:3534个/ul,WBC:243个/ul，为求进一步治疗，门诊拟：“左肾挫裂伤”收住。入院时T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清楚，给予心电监护及止疼药物应用，并嘱其卧床休息。患者ADL评分：35分，Braden评分：20分，Morse评分：25分，管道滑脱评分：1分，疼痛评分：4分。患者于9.19.16:30患者小便自解，为血性液体，通知医生，请介入科医生会诊后在DSA机下行左侧肾动脉造影栓塞术。于18：10返回病房，神志清楚，穿刺处敷料干燥，嘱其按压穿刺点2小时，禁屈右髋8小时，绝对卧床休息。患者后小便自解，为淡血性，嘱其多饮水。于19：55遵医嘱给予去白悬浮红细胞2U，AB型，Rh(D)+,经双人核对无误输入，于23：10输血完毕，无外渗，无输血不良反应。患者输血前、中、后生命体征均正常。9.20号14：30医嘱停心电监护，现患者现处于恢复期。辅助检查9月17日外院CT示：左肾增大，外形不规整，周围高密度包绕，考虑左肾挫伤。9月19日CT示：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿，腹部肠管积气扩张，盆腔少量积液152实验室检查9.179.199.20参考值中性粒细胞绝对值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白细胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒细胞百分比%90.4089.3091.240-75红细胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160钠mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚体mg/l12.640-0.55生命体征波动范围BP:收缩压：94-119mmHg,舒张压：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-99目前治疗药物药物种类抗炎补液止血药名头孢西丁钠转化糖电解质注射用白眉蛇毒血凝酶剂量1gbid250mlqd1iubid现阶段存在的护理问题1.疼痛2.血尿3.感染4.自理能力下降5.下肢血栓形成危险6.介入术后知识缺乏7.胸腔积液8.左肺下叶炎症护理问题9.17P1：左腰区疼痛(疼痛评分:4分)I:1.告知患者及家属疼痛时及时告知医护人员2.观察疼痛的性质及持续时间3.告知患者及家属床上活动时勿左侧卧位4.必要时遵医嘱给予止疼药物应用5.予以心理护理，集中护理,加强巡视.护理问题9.17P2：血尿I:1.观察患者尿液颜色有无进行性加重2.嘱患者绝对卧床休息3.告知患者及家属床上活动幅度不宜过大,勿左侧卧位4.严密观察患者生命体征及病情变化5.嘱其少量多次饮水6.动态监测血红蛋白及红细胞记数9.20O1：患者现小便自解,为黄色尿液护理问题9.17P3：感染（白细胞119.10*109/L，中性粒细胞绝对值17.26*109/L）I:1.严格执行无菌技术操作2.病房定时开窗通风3.限制探视人数4.观察患者生命体征情况5.遵医嘱予抗炎对症治疗9.20O3：患者复查血常规白细胞16.74*109/L，中性粒细胞绝对值15.27*109/L护理问题9.17P4：自理能力下降(ADL评分:35分)I:1.嘱其留陪护一人2.呼叫器放于易拿易取处3.加强基础护理及生活护理4.加强巡视、严格交接班护理问题9.17P5：下肢血栓形成危险（D-聚体12.64mg/l）I:1.观察患者下肢有无疼痛、肿胀2.指导患者做足踝环转运动:30次/组,6组/d及膝关节伸屈运动3.嘱患者家属予以下肢按摩护理问题9.19P6：介入术后知识缺乏I:1.观察患者穿刺处有无渗血,2.指导患者家属正确手按压穿刺处2小时,告知患者禁屈右髋8小时,绝对卧床3.多饮水,勤排尿,以利体内造影剂代谢4.观察患者有无胃肠道反应5.进清淡易消化高蛋白,高维生素流质饮食6.保持大便通畅O6：9.19患者及家属介入术后知识已掌握护理问题9.20P7：胸腔积液I:1.观察患者有无胸闷、胸痛、气促,2.密切观察患者血氧饱和度3.必要时给予氧气吸入4.定期复查护理问题9.20P8：左肺下叶炎症I:1.观察患者有无发热、咳嗽咳痰症状,2.遵医嘱给予抗生素应用3.多饮水4.避免进食辛辣刺激食物5.定期复查肾的概念肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，顾不易受损，但质地脆，包膜薄，周围有骨质，一旦受暴力打击也可引起肾损伤。肾前面—有腹壁和腹腔内脏器。肾后面—外侧有肋骨。病因肾损伤的特点1、多见20—40岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。儿童肾脏周围的保护作用较弱，故儿童肾损伤的发病率较成人高。2、易合并严重的胸、腹腔脏器的损伤，而肾损伤病情容易忽略。3、发病率虽然不高，但损伤后的后果严重，需要高度重视。诊断1、病史：外伤史，既往史。2、临床表现：血尿，肿块，疼痛，休克，多脏器损伤。3、体格检查：生命体征，腰部伤口瘀斑，腰部增大肿块，肾区疼痛或压痛，腹肌腰肌强直等。4、实验室检查：血尿常规，肾功能。5、影像学检查：CT:增强扫描是肾损伤影像学检查的金标准按损伤的病理分类肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。按损伤的病理分类肾部分裂伤如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。按损伤的病理分类肾全层裂伤时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。按损伤的病理分类肾蒂损伤肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。临床表现1、血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。2、休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4、高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。5、伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。影像学检查•B超检查：简单、方便。•CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。《指南》认为：增强扫描是“金标准”•IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。•动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。•放射性同位素扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用CT治疗治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。保守治疗手术治疗介入治疗：适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，都可选择超选择性肾动脉检塞术进行止血。保守治疗(1)绝对卧床休息2周以上。(2)密切观察血压、脉搏、呼吸、及体温变化。。(3)补充血容量，保持充足尿量，维持水电解质平衡。(4)广谱抗生素预防感染。(5)使用止血药，必要时应用镇痛、镇静药物。(6)定期检测血、尿常规及行B超检查，必要时可重复CT检查。(7)有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。(8)观察患者血尿的程度，判断血尿有无进行性加重。手术治疗适应症开放性损伤。严重休克经大量输血仍不能纠正者。肾区包块迅速增大。检查证实为肾粉碎伤、肾盂破裂及肾蒂损伤。合并腹腔脏器损伤（肝、脾）。经24-48小时保守治疗无效。手术治疗方法肾脏修补术及肾脏部分切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。全肾脏切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。自体肾移植术：目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。介入治疗的适应症、禁忌症适应症1.各种损伤性急、慢性出血，保守治疗无效2.手术治疗后再出血或多次手术后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手术4.一侧出血或血栓形成，对侧肾功能不全或有器质性病变禁忌症1.肾蒂断裂2.肾裂伤累及肾盂、输尿管3.合并胸腹联合伤；开放性肾损伤4.各种动脉血管造影禁忌症者；凝血机制障碍肾动脉栓塞疗法：通过选择性肾动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。栓塞材料应根据出血的部位、范围和性质等具体情况具体对待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保护肾功能。1.自体凝血块目前已很少使用2.明胶海绵包括各种规格的明胶海绵微粒、明胶海绵颗粒、明胶海绵条3.金属弹簧圈（裸圈、毛圈），可单独使用，也可配合明胶海绵联合使用肾动脉栓塞疗法：栓塞必须超选择插管，尽量保护肾功能，必要时选用微导管导管头端尽量贴近出血部位栓塞时全程透视，防止异位栓塞，掌握栓塞程度见出血灶征象消失，未栓塞部位肾动脉分支显影良好，相应部位的肾盂、肾盏随之显影，表明栓塞完成。肾裂伤介入术后注意事项：1.观察患者有腹股沟穿刺处敷料有无渗血2.指导患者家属正确按压穿刺处2小时3.观察患者足背动脉搏动情况4.禁屈右髋8小时5.绝对卧床6.嘱其多饮水，观察小便排出情况肾裂伤介入术后不良反应的处理（1）发热：术后1-2日出现，一般在38.5℃左右，持续1-2周，与介入手术后造影剂反应有关，嘱其多饮水，以利体内造影剂代谢。体温在38.5-40℃，持续2-3周不退，与继发感染有关。遵医嘱给予抗生素应用。（2）疼痛：与栓塞治疗后肾组织缺血、缺氧至局部炎症引起。给予镇静止疼类药物应用。（3）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与造影剂反应有关。给予对症处理：①恶心、呕吐可给予止吐护胃药物应用；②嘱其多饮水；③给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。肾裂伤介入术后不良反应的处理（4）排尿困难：尿储溜，与患者不习惯床上排尿有关；观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医师联系。尿储溜患者行导尿术。（5）出血：表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂及患者凝血功能异常有关。给予止血对症处理。针对该患者给予康复指导①密切注意生命体征变化，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。②绝对卧床休息，即便做了介入手术也要告知患者及家属需要继续绝对卧床4-6周，对于防止再出血至关重要。③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。④保持大