骨痿中医诊疗方案

1骨痿（骨质疏松症）中医诊疗方案骨痿属痿证之一，症见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。由大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损，肾火亢盛等，使骨枯而髓减所致。骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照《中医骨病学》（ISBN978-7-117-16005-6/R·16006）（张俐主编，人民卫生出版社，2012年7月，第一版）及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）制定。主症：周身骨痛，腰背酸软疼痛，常易抽筋、多汗，下肢痿软无力，不能持重。2、西医诊断：根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（1）临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。（2）骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。（3）影像学提示有骨质疏松。（4）应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。（二）证候诊断21、肾虚血瘀型：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。2、肝肾亏虚型：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。沉重乏力，有压痛。表现为少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，食少便溏，舌淡，脉细弱。（三）鉴别诊断（1）中医鉴别诊断：本病可以“腰痛”相鉴别,二者共有腰背部疼痛，活动受限。“腰痛”疼痛部位比较固定，且有时向下肢放射；本病为腰背部广泛性疼痛，临床易于鉴别。（2）西医鉴别诊断：本病可与腰椎间盘突出症相鉴别，做骨密度检查和拍X片可见“骨痿”患者骨量明显减少；而后者可见椎间隙变窄，但骨量无减少。二、治疗方案（一）辩证使用中药汤剂治疗现将临床上常见的二种症型和相应的治疗方法介绍如下。1、肾虚血瘀型症状：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。治则：滋补肝肾活血祛瘀方药：右归丸合身痛逐瘀汤加减。熟地黄15g，制附子6g，肉桂6g，山药12g，菟丝子12g，鹿角胶12g（烊化），枸杞子12g，杜仲12g，山萸肉10g，秦艽10g，川3芎10g，桃仁12g，羌活12g，没药6g，香附10g，五灵脂6g，牛膝12g，地龙10g，当归9g，甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，1个月为1疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。2、肝肾亏虚型症状：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。沉重乏力，有压痛。表现为少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，食少便溏，舌淡，脉细弱。治则：滋补肝肾补气活血方药：右归丸合归脾汤加减加减。熟地黄15g，制附子6g，肉桂6g，山药12g，菟丝子12g，鹿角胶12g（烊化），枸杞子12g，杜仲12g，山萸肉15g，当归15g，白芍15g，川芎15g，当参10g，白术12g，茯苓10g，炙甘草6g，黄芪30g。用法：水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。预防骨质疏松除药物治疗外，同时要应用营养、饮食、运动等方法同时并用，常可取得满意的效果。（二）中成药及注射液治疗中成药在治疗骨质疏松症方面积累了丰富的经验，常用的药物有：藤黄健骨丸、仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊等；藤黄健骨丸功效：补肾，活血，止痛。口服。一次1-2丸，一日2次。适用于肾虚血瘀型。仙灵骨葆胶囊功效：滋补肝肾，活血通络，强筋壮骨。用于肝肾不足，瘀血阻络所致骨质疏松症，口服，一次3粒，一曰2次；4—6周为一疗程。壮骨关节胶囊功效：补益肝肾，养血活血，舒筋活络，理气止痛。用法：口4服：一次6g，一日2次，饭后服。用于肝肾不足，气滞血瘀。针剂：补肾活血止痛类药物：黄芪注射液、丹参注射液、疏血通注射液、红花注射液、丹红注射液。（三）西医药物治疗临床应用骨肽类制剂或鲑鱼降钙素类药物静脉滴注（日一次）配合口服钙剂或者静脉滴注磷酸盐类药物（针对重度骨质疏松并椎体压缩骨折或骨转移瘤患者）配合钙剂治疗，效果显著。（四）中医外治法1、中医特色疗法（1）针灸：肾阴虚者取肾俞、照海、三阴交；肾虚者取中脘、气海、命门；气血瘀滞取气海、足三里、三阴交，属于虚证针刺手法以补为主，每日或隔日1次，每次施治留针15～20分钟，10次为1疗程。（2）拔火罐：一般在身柱、命门、阳关、肝俞、肾俞、脾俞处拔火罐。具有补肝肾，强壮筋骨等作用。用法：每日1次，每次10-15分钟，10次为1疗程。（3）温和灸：取关元、气海、脾俞、肾俞、三阴交、足三里，每穴施灸5～7分钟，每日1次，10天为一疗程。（4）中药熏蒸：独活、秦艽、桑寄生为治肾虚髓亏型骨痿,躯体疼痛外用要药;乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络,化瘀止痛;川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾,强筋骨;上药水煎取汁100mL加入我院中药熏蒸汽自控治疗仪，熏蒸腰背部。以1个月为1个疗程。全方促进血液循环,缓解疼痛,有利于关节功能恢复。禁忌症：皮肤过敏者忌用。2、其他疗法5推拿按摩：指背按揉足三里：被按摩者取仰卧位或直坐位。按摩者食指屈曲，以指背按揉足三里穴2～3分钟。按揉时用力不可过大，以被按摩者能耐受为度，至局部会有酸胀感为宜；按揉悬钟：以一手拇指或食指指腹着力于一侧悬钟穴按压1～2分钟，可做顺时针、逆时针的揉法，以局部有酸痛感为宜。（五）手术治疗（骨质疏松合并椎体压缩骨折）新鲜的压缩骨折采用椎体成形术，陈旧的压缩骨折影响正常生活采用椎体后凸截骨术。（六）护理。1．按骨科一般护理常规进行。2.患者住院后提供一个理想的治疗环境，建立良好的护患关系，作好一切生活护理并且加强基础护理。有计划的进行护理工作。3．观察患者眼、舌、舌苔、脉象以及关节疼痛的程度、性质、持续时间及情志、饮食、睡眠、四肢活动度、精神状态等相关因素以利于维医护理。4.情志护理：进行健康教育时要注意病人情绪最佳时间。注意说话方式，语气。在护理过程中应多给病人安慰和关怀，耐心的向患者用通畅的语言详细讲解骨质疏松症的知识。如发病因素、对机体的影响、治疗目的、现状、目前治疗中存在的问题及注意事项、预后、饮食、生活习惯等情况，要做好思想疏导，树立战胜疾病的信心，建立良好的护患关系，尽量满足患者的需要进行功能锻炼时播放舒缓音乐稳定患者心态从而使患者积极配合治疗及护理工作。5.饮食护理与忌口：骨痿患者一般多见老年人,所以更注重饮食。清淡、低蛋白、低热量、易消化食物。要及时进餐，不可暴饮暴食。进食时充分咀嚼食物，尽量避免摄取高热量、高蛋白及寒凉等刺激性强食物。如：抓饭、烤肉、羊肉汤等。内服6清除剂的阶段给予营养丰富的食物.如：牛奶，羊蹄，羊肉汤等，适量增加食用蔬菜、水果及纤维等食物。孕妇、儿童、老人、发热、体弱、消化道疾病患者有营养科更进一步配合调整饮食。忌口：生冷、辛辣等刺激性强食物，包括凉皮、海鲜、辣椒、酒、酸奶等。6.给药护理：给病人调药时要注意药物的使用方法。汤剂宜温服。观察并记录患者的用药量和用药时间，用药方式。用药后的效果及反应。合并用药时要注意前后时间间隔(15～20分钟)，以避免患者出现消化道反应，对于一些口服苦涩药物时加入柠檬蒸馏水或檀香蒸馏水以减轻药物的苦涩感。三疗效评定标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）痊愈：腰背酸痛，双膝行走无力等主要症状、体征消失，能正常工作，X线（并有骨折患者）检查可见骨折愈合；好转：腰背酸痛，行走无力等主要症状、体征均有改善，但疼痛仍存在。未愈：腰背酸痛，双膝行走无力等主要症状、体征无改善，甚至加重。X线见骨折未愈合。四难点分析（一）难点问题1、对于老年人重度骨质疏松引起的多个椎体压缩性骨折患者，往往不能通过保守治疗或者手术（椎体成形术）给予满意的疗效。目前临床上对于此类患者好的方法不多。2、由于缺乏循证医学的依据，中医药在骨质疏松诊断、治疗、疗效评价方面主要依据现代医学的检查。采用中医药的治疗，影响对中医药疗效的评价。73、治疗所用中医药多为复方制剂，其成分复杂，具体治疗机制阐述不明，临床中经验论过重。（二）解决思路和措施为了进一步发挥中医药在骨质疏松的治疗中的作用，并使其优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路：1、积极开展重度骨质疏松引起的多个椎体压缩性骨折的临床研究，改善生存质量。对于重度骨质疏松者应积极应用中医药进行防治，发挥其特长。2、从整体上系统的研究和提高中医药干预骨痿疗效，建议开展骨痿中医药治疗方案的优化研究。在中医理论指导下，探寻能符合和反映中医特色及优势的疗效评价体系。3、积极开展骨质疏松症治疗研究，阻断或延缓病情的进展。因为如何阻断或延缓骨量的丢失是治疗本病的关键，因此，充分发挥中医药的优势，运用补肾壮骨、活血化瘀通络等治法，提高骨密度，改善临床症状。4、积极开展中医外治法治疗骨痿的研究。挖掘整理中医药治疗骨痿的传统外治法，正确运用现代物理治疗方法（经皮离子透入等），形成具有中医特色的外治治疗方案，并在协作组内开展临床验证研究。五疗效分析通过对国内外骨痿（骨质疏松症）的治疗方案进行梳理，结合自己的临床经验，提出了一套突出中医特色，解决疑难问题的治疗方法，临床疗效确切，具体体现在以下几点：（一）对主要症状、体征的改善常见症状：腰背酸痛、骨痛、腰膝酸软、耳鸣、乏力等消失或基本消失的患者8到达85%以上。（二）对理化指标的改善1、通过观察骨量变化、腰背痛改善情况以及血钙、X线（并发骨折的患者）等改变，衡量治疗效果。如重度骨质疏松并发椎体压缩骨折的患者，经手法复位或椎体成形术后，可见X线上椎体高度明显改善（接近正常）。2、经过治疗后患者腰背痛症状消失，骨面密度值上升0.06g/cm2（1992年第一届国际骨代谢学术会议及《骨质疏松症》的判定标准）；或者患者腰背痛症状显著好转，骨面密度值上升0.06g/cm2。