第十二节第五章住院病案管理(下)

第五章住院病案管理（下）“找到成功的方法：知己知彼，百战不殆；前人栽树，后人乘凉；临渊羡鱼，不如退而结网；说的少，做的好；迂回前进，曲线救国；小处就美业，细节定成败。”病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•住院患者信息•住院患者信息采集工作•病案首页的构成•住院患者信息与统计工作•住院患者信息登记教学目标•住院病案的形成和排列•排列方式•排列顺序•出院病案的收集和整理•检查、检验报告的管理•住院病案的编目和检索第三节病案内容排列•住院病案的形成1.建立住院病案并分派病案号2.病房医师、护士的诊疗和护理记录3.患者的最后诊断、治疗过程和出院记录4.患者住院期间的所有资料返回病案科5.病案的整理和装订一份完整病案的标准•必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果”1.有足够的资料证实已作出的诊断2.叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程3.叙述最后的诊断及外科手术操作4.由治疗患者的医务工作者签名以证实无误5.若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管患者的治疗6.完整的收集患者所有医疗资料及相关资料7.严格按照资料顺序的规定进行整理、装订8.完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的9.准确无误的归档病案的排列方式（一）一体化病案（简称：IMR）一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。缺点：不能进行同类资料的比较。最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放（二）资料来源定向病案（简称：SOMR）根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。•资料来源定向病案优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。结构化病案•也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于所有情形•有利于实现人工到自动化的转变•缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制•病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式•适用于“既定性信息”的记录（三）问题定向病案（简称：POMR）为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列。•问题定向病案的组成：1.数据库（设计好的结构病案填写与录入）2.问题目录（于病案首页，如同书的目录）3.医疗计划（诊断、治疗、教育计划）4.病程记录（叙述性或流程表式）5.出院摘要•问题定向病案的作用•很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来•在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学•完善了医疗评价的资料检索•把患者看作一个整体，提高了医疗质量•问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心出院病案的排列次序•我国最常见的病案排列是资料来源次序排列•住院病案和出院病案编排顺序几乎相反•特别是护理记录和医嘱部分•符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅速找到资料•并非绝对的标准，根据“使用上的要求”编排•出院病案一般分5部分1.病案首页2.医疗部分3.检验记录4.护理记录5.各种证明材料住院病案一般排列顺序1.体温单（时间倒序）2.医嘱记录单（时间倒序）3.入院记录，入院病历4.诊断分析及诊疗计划5.病程记录1.计划治疗内容2.有手术时1.麻醉记录单2.手术记录单3.术后记录单6.特殊病情及特殊治疗记录单（时间顺序）7.会诊记录单（时间顺序）8.X线透视及摄片检查报告单（时间顺序）9.病理检查报告单（时间顺序）10.特殊检查报告单（时间顺序）11.检验记录单（页码顺序）12.检验报告单（时间顺序，自上而下，浮贴专用纸左侧）13.中医处方记录单14.特别护理记录单（特护放特护夹内）15.病案首页16.住院证（贴于病案首页反面左上方）17.门诊病历18.上次住院病案或其他医院记录出院病案的一般排列顺序1.目录页2.住院病案首页3.病历①入院记录②病史③家族史④体格检查⑤初步诊断⑥拟诊讨论4.病程记录（时间顺序）①病程记录②转科记录③会诊记录④麻醉记录⑤术前记录（包括术前讨论）⑥手术记录⑦术后记录⑧交接班记录⑨出院记录或死亡记录⑩死亡讨论记录•及其他一切有关病程的记录5.治疗图表6.治疗计划7.X线检查报告8.各种特殊检查报告（心、脑、肾等）9.血尿便痰常规检查登记单10.各种化验报告11.病理检查报告12.特别护理记录13.体温脉搏图表14.医嘱单15.新生儿病历16.入院证、手术同意书、领尸单等17.护士病案18.随诊或追查记录19.来往信件、证明书20.尸体病理检查报告第四节住院病案的收集与整理•病案的基本内容1.患者鉴别资料2.患者病史记录3.有关的体格检查记录4.病程记录5.诊断及治疗医嘱会诊记录拟诊讨论记录治疗计划所施治疗方法的医嘱6.患者知情同意书•病危通知书•医疗操作、手术同意书7.临床观察记录•体温单•护理记录•特护记录8.操作及实验室检查报告9.医疗结束时的结论（出院记录）最后诊断治疗结果治疗过程出院后建议10.病案的特殊标志迅速引起使用者的注意以特殊的标志标识显示出院病案的收集•患者出院24小时之内•记录未能按时收回的病案•注意收集住院前送达病房的病案或滞后的检验报告单出院病案的整理•病案管理人员要负责对病案的书写质量作出鉴别分析•促使医务人员提供完整的病案记录•根据医院工作法规要求•每册出院病案所涉科别项目必须填写完整•每种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定齐全•所有外科手术中切除的组织必须有病理报告•每项记录必须有患者的姓名、病案号、日期和医师签字•要求病案管理人员•具备一定的基础医学和临床医学知识•对正确的病案记录有详细的了解•能根据病案记录分析病案内容的完整性•能按要求整理出合格的病案出院病案整理的任务要求•按时收回或签收出院病案•整理出院病案•逐页检查姓名、病案号•病案书写是否清晰、工整、易认•各种必要检验报告是否齐全，粘贴是否规范•按要求顺序整理、排序、装订、归档出院病案整理的任务要求•检查各项记录是否完整•记录不全，书写有误，及时通知有关医师补写或重写•及时准确好出院病案的各种登记•字迹工整、清晰、易认•用钢笔书写•登记日期年月日一一注明出院病案整理的任务要求•使用病案全程计算机网络化管理时，及时录入患者出院信息•病案装订以左边和底边为准，对齐所有记录，做到平整美观检查、检验报告管理的意义•病案资料的重要组成部分•病案质检的重点内容之一•检查、检验结果一般具有滞后性检查、检验报告管理的方法•建立签收制度•专人管理•确定重点•做好登记•进行系统整理•规格要求•整理要求•小张化验单采用叠瓦式粘贴•检验结果采用阴蓝阳红标注•左底为齐，无损剪贴第五节住院病案的编目与检索•疾病分类和手术操作分类编目，是病案科学管理中的一项基本工作•把病案首页医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码，建成索引•疾病分类涉及临床所有学科，需要掌握医学知识和相关知识，必须接受专业培训才能胜任•截止2010年底，全国已有990人通过国际疾病分类编码技术资格认证考试，为编码人员持证上岗做准备•卫生部规定1987年开始在我国使用国际疾病分类（ICD-9）进行病案首页的疾病分类编码、住院患者疾病分类统计和居民伤病死亡原因分类统计•目前我国病案的疾病编码使用国际疾病分类ICD-10，手术操作分类使用2008版ICD-9-CM-3编码和索引的制作方法1.以国际疾病分类作为编目的指导书，按规则进行分类编码2.审核每份病案诊断名称书写是否完整，符合要求3.主要诊断选择是否正确4.按编码查找要求，准确分类确定编码5.注意随时查阅病案注意事项•工作中切不可粗心大意、简单从事•随时查阅、分析病案内容，做好分类编码工作•不可只按医师书写的诊断。不加审查、完全照搬•完全按计算机编码，必然产生编码错误ICD编码技能考试的必要性•1998年，国务院发出《关于建立城镇职工，居民基本医疗保险制度的决定》•借鉴DRGs出台按病种管理付费的方法，将ICD编码作为医保单位对医疗费用理赔的依据•控制过度医疗•节约医疗资源•减轻患者负担目前ICD编码错误的原因•疾病和手术操作发展迅速•人员更换病案管理队伍不稳定•认识错误，不了解国际疾病分类•知识匮乏•医师索引•行政管理职能的体现•患者职业索引•为职业病防治、流行病学研究及其他科学研究提供信息•患者来源索引•可了解地区疾病发生情况，防治疫情蔓延，对多发病进行重点防治病案信息的电子化是病案管理发展的必由之路，任何阻挡历史发展的障碍终将被历史的车轮碾的粉碎回顾•住院病案的形成和排列•排列方式•排列顺序•出院病案的收集和整理•检查、检验报告的管理•住院病案的编目和检索作业1.一份完整病案的标准是什么2.病案的排列方式有哪些？各有什么特点？3.出院病案的一般排列顺序是什么4.出院病案的基本内容是什么5.出院病案整理的要求和检查、检验报告的整理要求各是什么