支气管肺癌-精品医学课件

原发性支气管肺癌一、概述原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。自1985年起，无论从发病还是死亡，肺癌均为全球首位的癌症。发达国家和地区，发病率和死亡率较高。城市高于农村。男性高于女性；中位年龄为70岁。二、病因和发病机理二、病因和发病机理2.职业和环境中的致癌物在美国约15%男性和5%女性肺癌与职业因素有关；石棉有较强的致癌作用。二、病因和发病机理3.空气污染废气、公路沥青工业废气、汽车煤烟、烹调二、病因和发病机理4•电离辐射5•饮食与营养：•维生素A6•良性肺部疾患：•慢性支气管炎、肺结核、肺间质纤维化等。7•家族史和遗传病史三、病理和分类中央型：段以上支气管，占3/4管内型、管壁浸润型和管外型周围型：段及其以下支气管，占1/4按部位分:三、病理和分类组织学分型1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）非小细胞癌2.腺癌：3.大细胞未分化癌（大细胞癌）4小细胞未分化癌（小细胞癌）三、病理和分类1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：最常见，占40%~50%；多见于老年男性，与吸烟关系密切；2/3为中央型；痰检易于阳性。生长缓慢，转移晚，手术机会多5年存活率较高对放疗化疗较敏感鳞状上皮细胞癌（鳞癌）三、病理和分类2.腺癌：发病率增加。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低三、病理和分类3.大细胞未分化癌（大细胞癌）恶性度较高，占10%转移比小细胞癌晚，手术机会相对较大发病率15-20%。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。4.小细胞未分化癌（小细胞癌）Smallcelllungcancer小细胞未分化癌（小细胞癌）四、临床分型1.小细胞肺癌（SCLC）2.非小细胞肺癌（NSCLC）转移途径转移途径直接扩散血行转移淋巴转移转移途径直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。转移途径淋巴转移癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结转移途径血行转移是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌、小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）临床表现ClinicalPresentation肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％－15％的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽（45%~75%）常见的早期症状肿瘤在气管内刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌大量粘液痰远端支气管狭窄咳嗽加重，多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。继发感染痰量增加，粘液脓性（一）由原发肿瘤引起的症状2.咯血（27%~57%）中央型癌多见，痰中带血或间断血痰。3.喘鸣：约有2%患者出现。4.胸闷、气急5.体重下降6.发热（二）肿瘤局部扩散引起的症状1.胸痛25%~50%患者可有胸痛。2.呼吸困难：吸气性呼吸困难3.咽下困难4.声音嘶哑（2%~18%）（二）肿瘤局部扩散引起的症状5.上腔静脉压迫综合征头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。（二）肿瘤局部扩散引起的症状6.Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。（二）肿瘤局部扩散引起的症状Horner综合征（二）肿瘤局部扩散引起的症状7.臂丛神经压迫综合征肿瘤压迫臂丛交感神经引起。患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。（三）远处转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。◎转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。◎肺癌转移至远处淋巴结。锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。（三）远处转移引起的症状（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现1.肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。杵状指趾发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现杵状指趾（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现2.异位内分泌综合征（1）分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。（2）分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）。满月脸（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现3.分泌促性激素男性乳房发育（五）神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。（六）高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。（七）其他此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。影像学及其他检查影像学及其他检查X线检查中心型肺癌直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹可与肺不张，阻塞性肺炎并存—呈S征。间接征象：局限性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张；继发性肺脓肿右上叶中心型肺癌，右肺上叶体积缩小，密度增高，右肺门增大，肺门肿块与右肺上叶成典型的“S”型征象CT诊断：右肺上叶占位，考虑中央型肺癌，并右肺上叶肺不张。周围型肺癌局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-----毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞胸水、肋骨侵犯影像学及其他检查X线检查周围型肺癌伴肋骨转移，右肺下叶背段见一较大肿块，其内可见一偏心小空洞，伴有液平，病变边缘较清晰，病变与侧后胸壁相连，右第7后肋骨质破坏。【影像表现】：CT平扫（A）、增强（B）及MPR重建（C、D）显示左肺上叶周围型肺癌（鳞癌），肿瘤呈浅分叶（D，▲）边缘见短毛刺（D↑）。【影像诊断】：左肺上叶周围型肺癌(鳞癌)。腺癌CT平扫表现：左肺下叶近脊柱旁显示境界不清不规则空洞影，空洞内壁不规则，可见壁结节。纤维支气管镜检、手术病理：腺癌右肺下叶小细胞癌CT图像特点：右肺下叶前基底段可见一软组织肿块影，大小36mmx39mm，密度均匀，CT值35HU，形态不规则、分叶状，边缘毛糙，并可见胸膜凹陷征，气管主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。余肺野内未见异常密度影。影像学及其他检查X线检查肺泡细胞癌弥漫型:者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血结节型:与周围型肺癌的圆型病灶不易区别细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影腺癌-----肺泡癌【影像表现】：A、B为同一病例，CT肺窗像（A）示双肺弥漫分布结节影，左侧肺野变小；纵隔窗像（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。另一病例肺窗像（C）示两肺肺外缘小片状影。又一病例肺窗像（D）示两肺弥漫分布结节影。【影像诊断】：肺泡癌。CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。影像学及其他检查电子计算机体层扫描（CT）多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检CT引导下经皮肺内肿块穿刺活检术，对部分难以确诊的肺内病变无需开胸探查便可取得精准病理诊断，时间短、有利医生及时为肿瘤患者进行针对性治疗。MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。影像学及其他检查磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）反复多次送检---80%，尤其是中心型肺癌痰的质量非常重要影像学及其他检查痰脱落细胞检查对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。影像学及其他检查支气管镜检查影像学及其他检支气管镜检查敏感性90%，特异性97%。影像学及其他检查CT或B超引导下经皮穿刺肺活检影像学及其他检查PET检查（正电子发射计算机体层显像）PET对肺内良恶性疾病鉴别的敏感性为95%，特异性为81%，准确率为90%，其可以较准确地对直径1ｃｍ的肺癌及其有无纵隔淋巴结转移进行诊断。若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。影像学及其他检查开胸手术探查影像学及其他检查肿瘤标志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等NSE：神经元特异性烯醇化酶Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段诊断肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％－90％的病人可以得到确诊。诊断肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素其一:是病人对肺癌的防治知识应得到普及，对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查，其二:是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。诊断临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。诊断临床诊断（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结