半月板损伤与治疗

半月板损伤与治疗陈福灵•合川区人民医院主治医师•重医大06级七年制临床医学•关节外科硕士研究生•重庆市医学会骨科学专业委员会第六届委员会关节学组委员一、半月板解剖与功能半月板切除后26年：内侧间室骨性关节炎半月板损伤3周：关节软骨剥脱半月板损伤3天：内侧半月板后角损伤，但软骨完整半月板损伤接近1年：外侧半月板磨损，股骨软骨大面积剥脱，骨外露半月板损伤3周：大面积关节软骨剥脱半月板概述•板状或片状的纤维结缔组织，可以看作为一种韧带受压后的形式•半月板的一部分为纤维组织，类似韧带•另一部分为致密的软骨样组织Source:Smith&Nephew•内侧半月板为C形•内侧半月板外周与关节囊相连•外侧半月板为O形•在腘肌腱裂孔处外侧半月板与关节囊没有连接半月板解剖•外周为环行纤维•表面的纤维方向随机分布•放射状的“打结”纤维半月板的纤维结构半月板的分区Source:Smith&Nephew红-红区红-白区白-白区后角前角中段内外半月板的血管解剖半月板旁的毛细血管网起源于膝动脉的内下和外下分支半月板旁血管丛形成了周缘血管以及放射状的穿入血管差在无血管区域白－白强血管区的边缘红－白很强全部在血管区红－红愈合能力血管解剖区域半月板撕裂的分区三角形稳定半月板功能行使缓冲稳定装置的作用通过将股骨髁锁定在胫骨上而发挥稳定的作用半月板位移内侧5.1±0.96mm外侧11.2±3.27mm延展性位移伴随屈膝运动的半月板运动半月板的功能•传递负荷•减震•稳定关节•润滑及营养关节•本体感觉二、半月板撕裂的模式半月板撕裂的模式撕裂种类和描述Picturea)垂直1.纵向:与边缘平行分离周缘的纤维。半月板分成移位的内侧部分和稳定的外缘。比如.a.外周撕裂r–半月板－关节囊连接旁(红－红区).修补结果佳b.桶柄状撕裂–内部碎片移位(通常位于红－白区).可能成功.PosteriorHorn,LateralMeniscus,LeftkneeLateralMeniscusLeftknee桶柄样撕裂1.多见于年轻男性患者，内侧半月板多于外侧2.同时涉及半月板的前角和后角，撕裂游离部位可以移位到髁间窝处3.患者交锁、弹响等症状4.MRI下几个特殊征象：分离征、双前角征、双后交叉韧带征5.可否修补的标准（MRI检查）：a.撕裂距离滑膜缘＜4mmb.位于红-红区的长度要＞1cmc.无明显退行性变半月板撕裂模式撕裂种类和描述Picturea)垂直2.放射状:从半月板的内缘到外缘穿过半月板.由于外侧半月板的O形形状，较多发生在外侧半月板.A–不完全放射状撕裂B–完全撕裂C–鹦鹉喙状撕裂Radial(flap)tearmedialmeniscus,leftkneeA.C.半月板撕裂模式撕裂类型和描述Pictureb)水平与上下表面平行.有时亦称之为鱼咀状撕裂(ii下面)能够斜向延伸成为瓣形撕裂(iii下面)HorizontalcleavagetearLateralmeniscusLeftknee半月板撕裂模式撕裂类型和描述Picturec)复合既有垂直撕裂又有水平撕裂损伤机制退变:半月板质地发生改变，而结构完整破裂:半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配：——盘状半月板、宽大半月板胫股关节过度移动挤压、研磨，致半月板撕裂：——关节不稳，外伤超出半月板正常活动范围临床表现症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。体征：视、触、叩、动、量。股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、研磨试验、McMurray试验阳性等。三、半月板损伤治疗治疗方法•保守治疗•部分切除（成形）•全部切除•缝合•移植保守治疗无症状的稳定性半月板损伤：•10mm的稳定半月板撕裂•50%垂直厚度的不完全撕裂•深度3mm的横形撕裂•不伴交叉韧带等其它关节内结构损伤•无症状的退变撕裂半月板成形指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者原则：尽可能多的保留正常半月板组织尽可能少的损伤其它正常组织关节退变与半月板切除量成正比半月板成形术后半月板功能缺失导致进行性退化性关节病半月板切除胫股接触面积75％最大负荷235％基本不做半月板修补理想的修补指征（冯华）•红白区/红红区•运动损伤•年轻患者（45岁）•合并ACL损伤•裂口1cm•纵型撕裂影响半月板愈合的因素•撕裂位置•ACL稳定性•撕裂长度•急性或陈旧损伤•半月板侧别三种方法:1.外－内2.内－外3.全内半月板修补技术1.外－内:优点：切口小无需专用器械适用：半月板前角撕裂MENDOR_PROC_1_Monfilament.MENDOR_PROC_2_Braided.mpg半月板修补技术半月板修补技术2.内－外优点：视野好缝合位置好缺点：神经血管结构损伤的风险需要后侧切口3.全内器械经通道穿过半月板，达到能够释放‘T’的深度.当２个‘T’使用后，在关节外打结，使用推结器将结推到半月板旁半月板修补技术TheT-FixTechnique半月板修补技术3.全内半月板箭半月板修补技术3.全内RapidLoc半月板修补技术3.全内UltraFast-Fix垂直缝合水平缝合SourceSmith&NephewEndoscopy半月板上下表面缝合41缝合密度垂直褥式：每隔5mm一次缝合水平褥式：两针之间间隔5mm半月板缝合的例子43半月板缝合的例子44半月板缝合的例子45关节置换46半月板修补术后的康复•支具伸膝位制动4~6周•术后即可开始活动度训练，4周内屈膝90°•4周部分负重，6周完全负重•12周内不做深蹲Thankyou陈福灵[e-mail]