十二指肠疾病的形态学诊断与病理

第一节正常十二指肠十二指肠上起幽门，下至十二指肠空肠曲，全长25～30cm，可分为十二指肠球部、降部、水平部和升部，通常胃镜检查只能到达十二指肠降部。球部较为宽广，有平滑的黏膜，近侧从幽门下缘起，远侧急转向后下移行于十二指肠降部，此移行部所形成的弯曲称十二指肠上曲，在转折处所形成的折角称十二指肠上角，此处通常是前视式胃镜观察的困难区。球部是十二指肠溃疡的好发部位。降部起自十二指肠上曲，向下延伸至与水平部移行区形成十二指肠第二个弯曲，称十二指肠下曲，其转折所形成的锐角称十二指肠下角。降部内腔为环状皱襞，在其中段有乳头结构。高清晰胃镜或放大胃镜可观察到十二指肠黏膜表面的绒毛。正常十二指肠球部与降部如图4-1～4-6所示。第4章十二指肠疾病的形态学诊断与病理图4-1十二指肠球部前壁图4-2十二指肠球部小弯图4-3十二指肠球部后壁图4-4十二指肠球部大弯图4-5正常十二指肠降部图4-6十二指肠降部乳头正常十二指肠黏膜活检病理组织图像如图4-7所示。图4-7十二指肠黏膜有许多凸起的绒毛，黏膜下层有十二指肠腺(HE，×40)第二节十二指肠平坦型病变一、十二指肠平坦型充血性病变十二指肠平坦型充血性病变以十二指肠炎为多，十二指肠炎有原发性和继发性两种。原发性十二指肠炎原因尚不十分清楚，临床症状有时与消化性溃疡相似。继发性十二指肠炎常与严重外伤、大手术、严重心脑血管病、门脉高压、重症胰腺炎等有关;也与寄生虫感染、真菌感染有关;也可为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的一部分表现。据我国内镜检查结果统计，十二指肠炎占上腹部有症状受检病人的10%～16%，其中30%伴有上消化道出血。十二指肠炎多发生于球部，降部也可见到。胃镜下可有如下表现。①充血型:黏膜散在斑片状或弥漫性充血，表面无白苔;②糜烂型:表浅的黏膜缺损，有出血点或片状出血，或缺损的绒毛被白苔覆盖，呈圆形或不规则形，周围黏膜多伴有充血;③黏膜粗糙型:黏膜凹凸不平，颗粒感或有增生的小结节。（一）十二指肠球部充血性病变——十二指肠球炎十二指肠球炎的形态学改变如图4-8～4-10所示。图4-8十二指肠球部前壁局部2cm范围内可见不均匀充血红斑图4-9十二指肠球部后壁可见一小片0.2cm大小的、由集簇状出血点形成的小片充血红斑图4-10十二指肠球部后壁可见一片0.2cm×0.5cm的椭圆形充血红斑，由于周围黏膜轻度水肿而使充血红斑略显凹陷正常十二指肠黏膜活检病理组织图像如图4-7所示。图4-7十二指肠黏膜有许多凸起的绒毛，黏膜下层有十二指肠腺(HE，×40)第二节十二指肠平坦型病变一、十二指肠平坦型充血性病变十二指肠平坦型充血性病变以十二指肠炎为多，十二指肠炎有原发性和继发性两种。原发性十二指肠炎原因尚不十分清楚，临床症状有时与消化性溃疡相似。继发性十二指肠炎常与严重外伤、大手术、严重心脑血管病、门脉高压、重症胰腺炎等有关;也与寄生虫感染、真菌感染有关;也可为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的一部分表现。据我国内镜检查结果统计，十二指肠炎占上腹部有症状受检病人的10%～16%，其中30%伴有上消化道出血。十二指肠炎多发生于球部，降部也可见到。胃镜下可有如下表现。①充血型:黏膜散在斑片状或弥漫性充血，表面无白苔;②糜烂型:表浅的黏膜缺损，有出血点或片状出血，或缺损的绒毛被白苔覆盖，呈圆形或不规则形，周围黏膜多伴有充血;③黏膜粗糙型:黏膜凹凸不平，颗粒感或有增生的小结节。（一）十二指肠球部充血性病变——十二指肠球炎十二指肠球炎的形态学改变如图4-8～4-10所示。图4-8十二指肠球部前壁局部2cm范围内可见不均匀充血红斑图4-9十二指肠球部后壁可见一小片0.2cm大小的、由集簇状出血点形成的小片充血红斑图4-10十二指肠球部后壁可见一片0.2cm×0.5cm的椭圆形充血红斑，由于周围黏膜轻度水肿而使充血红斑略显凹陷（二）十二指肠降部充血性病变——十二指肠炎十二指肠炎的形态学改变如图4-11～4-13所示。图4-11十二指肠降部前壁环形黏膜皱襞轻度弥漫性充血、水肿，小弯后壁可见散布不均匀小片充血红斑图4-12十二指肠降部入口前壁环形黏膜皱襞轻度弥漫性充血，局部轻度水肿图4-13十二指肠降部大弯可见纵行充血斑无论是十二指肠球炎，还是十二指肠炎，病理表现是一样的，如图4-14，图4-15所示。图4-14十二指肠黏膜固有层水肿，有明显的浆细胞和淋巴细胞浸润(HE，×40)图4-15此图为左图高倍(HE，×100)二、十二指肠平坦型非充血性病变十二指肠平坦型非充血性病变以十二指肠白色混浊绒毛多见，十二指肠黏膜出现此种乳糜状白色混浊绒毛表现时，须进一步详细询问患者病史，是否有乳糜尿、蛋白漏出性疾病，是否有高血压、冠心病等循环系统疾病，是否有肝脏、胆囊及胰腺疾病，是否有糖尿病、高血脂等代谢性疾病。十二指肠白色混浊绒毛病变的形态学与病理改变如图4-16～4-21所示。图4-16十二指肠降部弥漫性轻度白色混浊绒毛图4-17十二指肠降部弥漫性中度白色混浊绒毛图4-18十二指肠降部弥漫性重度白色混浊绒毛图4-19十二指肠黏膜上皮部分脱失(HE，×40)图4-20十二指肠黏膜上皮大部脱失(HE，×40)图4-21十二指肠部分黏膜上皮脱失，黏膜内可见扩张的淋巴管(HE，×100)第三节十二指肠溃疡型病变一、十二指肠良性溃疡型病变十二指肠溃疡(duodenalulcer)是临床常见的消化系统疾病，一般认为胃液的消化作用是溃疡形成的基本因素，故取名为消化性溃疡。消化性溃疡还包括食管下段、胃、胃肠吻合术后吻合口溃疡，而十二指肠溃疡约占整个消化性溃疡病的80%，据西方学者统计，约有10%的人口在其一生中曾患十二指肠溃疡病，在我国尚缺乏有关人口发病率的报道。十二指肠溃疡病可发生于任何年龄，但最常见的是青年和壮年，80%在20～50岁，男性多于女性，二者之比约为3∶1～10∶1。十二指肠溃疡90%以上发生在第一部(即球部)，约5%发生在第二部(降部)，第三部和第四部的溃疡见于Zollinger-Ellison综合征的病人。十二指肠溃疡多为单发、也可多发，有时前壁和后壁同时发生，即所谓的对吻溃疡。溃疡形态一般呈圆形，直径通常1.0cm，也可呈椭圆形、线形、不规则形、霜斑样或形成瘢痕。十二指肠良性溃疡以球部溃疡多见，球后溃疡较少。球部溃疡的分布大约50%在前壁，23%在后壁，5%在小弯，22%在大弯，10%～15%的病例同时可见几个溃疡。十二指肠良性溃疡內镜下分为三期:活动期(A)、愈合期(H)、瘢痕期(S)，每期又分为Ⅰ期和Ⅱ期，即:A1、A2，H1、H2，S1、S2期。十二指肠球部溃疡易出现出血、球部狭窄、变形、假憩室形成等。图4-16十二指肠降部弥漫性轻度白色混浊绒毛图4-17十二指肠降部弥漫性中度白色混浊绒毛图4-18十二指肠降部弥漫性重度白色混浊绒毛图4-19十二指肠黏膜上皮部分脱失(HE，×40)图4-20十二指肠黏膜上皮大部脱失(HE，×40)图4-21十二指肠部分黏膜上皮脱失，黏膜内可见扩张的淋巴管(HE，×100)第三节十二指肠溃疡型病变一、十二指肠良性溃疡型病变十二指肠溃疡(duodenalulcer)是临床常见的消化系统疾病，一般认为胃液的消化作用是溃疡形成的基本因素，故取名为消化性溃疡。消化性溃疡还包括食管下段、胃、胃肠吻合术后吻合口溃疡，而十二指肠溃疡约占整个消化性溃疡病的80%，据西方学者统计，约有10%的人口在其一生中曾患十二指肠溃疡病，在我国尚缺乏有关人口发病率的报道。十二指肠溃疡病可发生于任何年龄，但最常见的是青年和壮年，80%在20～50岁，男性多于女性，二者之比约为3∶1～10∶1。十二指肠溃疡90%以上发生在第一部(即球部)，约5%发生在第二部(降部)，第三部和第四部的溃疡见于Zollinger-Ellison综合征的病人。十二指肠溃疡多为单发、也可多发，有时前壁和后壁同时发生，即所谓的对吻溃疡。溃疡形态一般呈圆形，直径通常1.0cm，也可呈椭圆形、线形、不规则形、霜斑样或形成瘢痕。十二指肠良性溃疡以球部溃疡多见，球后溃疡较少。球部溃疡的分布大约50%在前壁，23%在后壁，5%在小弯，22%在大弯，10%～15%的病例同时可见几个溃疡。十二指肠良性溃疡內镜下分为三期:活动期(A)、愈合期(H)、瘢痕期(S)，每期又分为Ⅰ期和Ⅱ期，即:A1、A2，H1、H2，S1、S2期。十二指肠球部溃疡易出现出血、球部狭窄、变形、假憩室形成等。（一）十二指肠球部溃疡1．十二指肠球部活动Ⅰ期溃疡溃疡白苔不均匀，有新鲜出血、渗血或有凝血斑块，尚未出现再生上皮，如图4-22～4-34所示。图4-22十二指肠球部大弯侧见一直径2cm的溃疡，中心可见暗紫色凝血斑块，外围见宽0.1～0.2cm的不均匀白苔环，外缘周堤上尚未出现再生上皮。左上角前壁侧可见一白苔较为均匀的溃疡图4-23十二指肠球部小弯侧见一直径2cm的溃疡，棉絮状不均匀的白苔边缘可见新鲜渗血，周堤充血水肿，尚无再生上皮图4-24十二指肠球部小弯侧见一直径1.5cm的溃疡，白苔粗糙、不均匀，蔓延至溃疡边缘，夹杂小出血点，周堤充血水肿，尚无再生上皮图4-25十二指肠球部前壁侧见一直径1.5cm的溃疡，白苔粗糙、不均匀，可见两小块凝血痂，周堤充血水肿，尚无再生上皮图4-26十二指肠球部后壁可见一直径0.8cm的溃疡白苔，虽然尚未形成大的凹陷性溃疡，但是其表面可见新鲜出血斑点，白苔周围尚未出现再生上皮，故亦属于活动Ⅰ期溃疡图4-27十二指肠球部前壁溃疡侵蚀血管、裸露破溃，呈喷涌状出血图4-28冰盐水喷洒冲洗后，裸露破溃血管出血渐少，渐呈凝血痂状态图4-29冰盐水喷洒冲洗后，出血停止，裸露破溃的血管表面凝结小凝血块图4-30围绕该处打3个钛夹图4-31十二指肠球部前壁溃疡侵蚀血管、裸露破溃，呈渗漏状出血图4-32围绕该处打2个钛夹图4-332周后复查，见钛夹脱落，溃疡呈红色瘢痕期状态，裸露血管闭锁图4-344周后复查，见溃疡呈白色瘢痕期状态2．十二指肠球部活动Ⅱ期溃疡溃疡白苔趋于平坦均匀，溃疡周堤上可见红点状再生上皮，充血、水肿的黏膜皱襞开始出现修复集中趋势，如图4-35～4-38所示。图4-35十二指肠球部小弯侧的溃疡白苔虽然仍不均匀，但是在充血、水肿的周堤上，已出现红点状再生上皮图4-36十二指肠球部前壁的溃疡白苔已趋于均匀平坦，充血、水肿的溃疡周堤上，可见较多量红点状再生上皮图4-37十二指肠球部前壁的溃疡白苔虽仍污秽，但是已趋于均匀平坦，充血、水肿的溃疡周堤上，可见较多量红点状再生上皮图4-38十二指肠球部后壁的溃疡白苔有收敛、修复趋势，黏膜皱襞开始集中，溃疡周堤上可见较多量红点状再生上皮3．十二指肠球部愈合Ⅰ期溃疡溃疡修复达50%，白苔直径与溃疡周堤再生上皮之比约为1:1，如图4-39、图4-40所示。图4-39十二指肠球部前壁溃疡白苔与溃疡周堤再生上皮之比约为1:1图4-40十二指肠球部前壁溃疡薄白苔与周围红晕状再生上皮之比约为1:14．十二指肠球部愈合Ⅱ期溃疡溃疡修复愈合90%，仅余线状或点状白苔，如图4-41～4-44所示。图4-41十二指肠球部前壁、小弯侧溃疡呈半环形愈合，仅余线状、点状白苔图4-42十二指肠球部前壁溃疡白苔呈点线状，周围散布红点状再生上皮图4-43十二指肠球部后壁点、线状溃疡白苔仅余针尖大小，周围散布红点状再生上皮图4-44十二指肠球部多发溃疡虽已大部愈合，可见弥漫性再生上皮，其间散布零星点状白苔，但是其修复欠平坦光滑，小弯前壁形成3个假性憩室5．十二指肠球部瘢痕Ⅰ期溃疡(红色瘢痕期溃疡)仅余红点状再生上皮或红晕，溃疡白苔全部消失，如图4-45～4-47所示。6．十二指肠球部瘢痕Ⅱ期溃疡(白色瘢痕期溃疡)溃疡完全修复，白苔与再生上皮完全消失，有的可见黏膜皱襞集中象，有的可见白色半环状瘢痕或星状瘢痕，如图4-48～4-52所示。图4-45十二指肠球部前壁溃疡仅余直径0.2cm的集簇状红点状再生上皮，白苔消失图4-46十二指肠球部前壁可见放射状、条索状红色再生上皮红晕，白苔消失图4-47十二指肠球部前壁见假憩室形成，桥形黏膜皱襞中心可见线样白色瘢痕形