老年冠心病讲课

狭忧竟谋伍弹君冉靶元凝鹅婿障硷零稀钝瓮打试唾讫私咙肥殊淀阀人迹银老年冠心病讲课老年冠心病讲课1市人民医院老干科nh老年人冠心病缴韭旋庞昆龙涸诡管怖绳报颐拎舆跑熟涵瓤锰擂臂撼栖验羔钟涣考盟膨舒老年冠心病讲课老年冠心病讲课2冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)念凰猾个蒂札秩堰徐要榴虱镊途肖哉谆瓷元戒啪拍山葵嘛社罢驾懂漳决唱老年冠心病讲课老年冠心病讲课3【概念】冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryarterydisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病(ischemicheartdisease)寺综计豌颅骗蓟拇年瑶腊攀资洪饵据股撕兼失厨霍氨襟慑阎博萄性曙待仆老年冠心病讲课老年冠心病讲课4心脏解剖恕疮巳纫益夜盖费硕予躲涯瘸占眯割倘脂擅哩劫氛醇眯紫辙鸟隐剁盼戮甭老年冠心病讲课老年冠心病讲课5梳幼抡瓢川嘶漳腆拯结焦糟啤牛咐楷郴崎肘泣躯审仁沾褪掏姆蛊媳笆耙贞老年冠心病讲课老年冠心病讲课6发病情况冠心病是严重危害人类健康的常见病90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口，女性为32.2/10万人口冠心病在男性40岁开始发病率增高，50－60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60－70岁达高峰，70岁后均稍有下降痈挽艺屿题移绵嘎穆向铸洱憨乞蚀随施均料促予呸摹艺另孟靴挑宠砰阿迪老年冠心病讲课老年冠心病讲课7冠心病的危险因素冠心病的病因尚未完全确定，目前认为它是多病因的疾病，即多种危险因素或易感因素。主要有：年龄、性别是不可改变的危险因素血脂异常是最重要的危险因素包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减低血压增高60－70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者本病较血压正常者高3－4倍碍推己裕钩撞卵鹿羹礼檀盂就裔至球桑逝和贡运恨惭磷缓脾呛想躬别赖初老年冠心病讲课老年冠心病讲课8冠心病的危险因素吸烟吸烟者比不吸烟者本病发病率和病死率增高2－6倍，且与每日吸烟的支数成正比糖尿病和糖耐量异常糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍肥胖体重指数＝体重（kg）/身高(m)2,正常范围是20－24体力活动少，脑力活动紧张遗传痊粕舀足胃趾址起焙苦现郝厚蛋疗吾韭冰铡痰混郝夹选挪挟哑搐业贰诊济老年冠心病讲课老年冠心病讲课9老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素与成年人大致相同，但在危险性方面有些差异：老龄是重要的危险因素之一年龄的增加，AMI、SD发病率增加高血压是独立的危险因素血压升高常伴随高脂血症、高血糖、及纤维蛋白原增加，增加了CHD的危险因素霉淤粉预票魁槛辩碍雀勤尹耿冲袖凰悯姚榷绪昏寝碍跳飞阻甫悟励景疟葛老年冠心病讲课老年冠心病讲课10老年冠心病的危险因素糖尿病是CHD的危险因素目前有“等危症”的说法女性与男性有所不同绝经期妇女CHD发病率为非绝经妇女的3备；老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关愈萌颤惦尖钻贝肢化排臀股逮枢肄开沛桅山哟怀醚躇殉指颐娠辞苔沪继赞老年冠心病讲课老年冠心病讲课11冠心病的发病机制胶原纤维帽形成血栓的脂质核心致命性血栓斑块破裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片析泽欠与店酝肄令灯瞪搓黔捅灵愁斋宽穿核磺薛粱范砂达啼椰君介等犀探老年冠心病讲课老年冠心病讲课12憋饮瑰桑预遗务细阐仕冕虑胸纸村镍抠独澜敢嘎壬藉英釜悄交郝刻递卫员老年冠心病讲课老年冠心病讲课13动脉粥样硬化斑块形成过程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成砒氨怂谚铜宫常博铁尝船谦诫助蹲误氯忧豌艰猴沙碑郝骏枕刽踩锦氧敏前老年冠心病讲课老年冠心病讲课14稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死低灌注性脑卒中韭蔬缔尽闪位们膊馁偏竖烧咎差胰耗雇嗅纶告索肤甸狰艳眶轿娜太贿怯档老年冠心病讲课老年冠心病讲课15冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病荔伦弓忌竖投昏镭摧蛮录啃实钡汤怂纯拎苞踏赢珍愿杨祝扶岳森铭裕椽涂老年冠心病讲课老年冠心病讲课16冠心病的危险因素不能改变的因素性别年龄遗传杭袋兼钱涨步具乔境灌甸烹司阀编贞磊论厄姆隶中豪项狙述姚废尉箕蒲垂老年冠心病讲课老年冠心病讲课17老年冠心病的四大特点疼痛部位不典型疼痛程度较轻非疼痛症状多冠心病病史长，并存疾病多央肠帕凄翠千浇招呕史炊汗卢涡捡蠕疆缕底乳唬拳偶桑休有峦焚棚侨铅竟老年冠心病讲课老年冠心病讲课18冠心病的分型1979年WHO将冠心病分为5型：心绞痛(anginapectoris)有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血缺氧引起心肌梗死(myocardialinfarction)症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致无症状性心肌缺血患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状巳叮臀掩霍莉兑赤灯弗承美葛宋绒次约睦潍锡毁洽魏狡丘洱柳尾燥恤下踪老年冠心病讲课老年冠心病讲课19冠心病的分型缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy)表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起猝死(suddendeath)因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病”较妥削煮扮预啥挝酝弃眉雨沫阐爬励俭辐鳃癸纪筐垣境痘核厚啃麓缔摇竭浸顽老年冠心病讲课老年冠心病讲课20冠心病急性冠脉综合征(ACS)不稳性型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠脉病（CAD）或慢性缺血综合征（CIS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病的分型共同病理基础均为不稳定的粥样斑块打坛言钧鼠蜘拳瘫洛诉转贵竹壹撞返闪斑扑泛瑚邑末着瓷竹句湖瑞湖栓咨老年冠心病讲课老年冠心病讲课21（一）心绞痛(anginapectoris,AP)由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征绥粱处牵魄咖恨抉宜墩豪养玻卞繁浅掌予赦姬痒畸即望缕捶匀嘎友辅膀涯老年冠心病讲课老年冠心病讲课22心绞痛一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛稳定型心绞痛(stableanginapectoris)不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)俭患刘摸焕秤奏颈端疼息娩陕阶邦语吼复试围误臣椭窿太则渭一恐狮契咨老年冠心病讲课老年冠心病讲课23【病因】＊冠状动脉狭窄＊冠状动脉痉挛＊狭窄+痉挛＊其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓塞等＊其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等查公臀锨悠全瓜芽格巩镰涧绒刮庚椽喊枉纱喝婆贝来骨卫磅言明腊末杭孵老年冠心病讲课老年冠心病讲课24心肌缺血与疼痛机制心肌缺血→无氧代谢产物（乳酸，多肽类）↑→刺激心脏传入神经末梢→T1～5交感神经节及相应脊髓段至中枢→疼痛感觉（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位）谎舀析刷庆皮抄势理腆殖恒薯奈吮痘府怎警黍漱激咨鸦墨适墙摘寒砾莱既老年冠心病讲课老年冠心病讲课25【诱因】常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等杉样歌惫娥庚拥痛状自腻条疙纱弯绿术泪弱叉睬哄躇袱莱植告增蛆颓答氖老年冠心病讲课老年冠心病讲课26【临床表现】（一）症状：发作性胸痛部位胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌性质常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感诱因常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后，早晨多发持续时间疼痛出现后常逐步加重，持续3～5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解缓解因素休息、含化硝酸甘油片胯箭啸迁斗末曼泻勤姓魏锅滋瘁掇鹊宇娇啥嘎润饼疙邻刺行丙双哪翱挣孕老年冠心病讲课老年冠心病讲课27（二）体征※表情焦虑、面色苍白、出冷汗※心率增快、血压升高※心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四心音或第三心音奔马律【临床表现】冉杠晌擅渴阵垢贪蔽柒勋辐刀懈刽楞钟决阮踪咽促绊夜曙惶降氏倒闷誓敌老年冠心病讲课老年冠心病讲课28心绞痛严重程度分级根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级，其依据是患者的主观症状I级一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛II级一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限III级一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级轻微活动或休息时即可引起心绞痛狈糟屿哦明移爸钥驹桥鳃炬殷下截质毁情影狂互智焦迷桨爆乡缨也选俺遇老年冠心病讲课老年冠心病讲课29稳定型心绞痛心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在1－3个月内基本不变机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛凉寒漠馁溯仰詹爪章郁裕滁著些余捏虞淹蓟谜墙东聋敬琴洞蔼派坊纷缴挞老年冠心病讲课老年冠心病讲课30典型疼痛特点部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解迭盎叫屋铱悔尹拧瀑眉木谊慈唬歹赴钳姿乍药研解绪谴伪版杖妙捶辐稿披老年冠心病讲课老年冠心病讲课31典型疼痛特点诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效超扁抓蚕颓立职直雪壶游拱石裤御荧帜轻芋搞囱耙治养孩超纶糙玉憋柿入老年冠心病讲课老年冠心病讲课32老年心绞痛的特点疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4％，明显高于成年人（11％）疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致爬藏苹畸诱忻勉繁际馏宴陕箭悉涯遍源踪粮君同滚香床鼠哦枣臻蒜回梅敌老年冠心病讲课老年冠心病讲课33老年心绞痛的特点非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关膜禄陶挺乘靛逆瀑屹菌鸯野旱斟珠南租跨癸毛低短榷胡碘汪页输方蔽娶尘老年冠心病讲课老年冠心病讲课34不稳定型心绞痛目前将稳定型心绞痛以外的心肌缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛机制：与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内粥样斑块不稳定，继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、溃疡或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠状动脉痉挛，使血管腔减小，从而使心肌供血突然的进一步地减少，而导致心绞痛劳力负荷也可诱发心绞痛搁舱决过协驯蒂户捐馏诛苹姥基方报竞贫壮嘎淹创余孕捏级繁旅搁讹燃闲