非计划拔管不良事件上报表

非计划拔管护理不良事件报告单发生科室发生日期入院日期发现时间脱管时间当班护士职称□初级□中级□高级发生班次□白班□夜班□值班当班护士姓名工作年限患者年龄诊断患者文化程度□无□小学□初中□高中□大专□本科及以上患者性别□男□女护理级别□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级事件级别□警告事件□不良事件□未造成后果□隐患事件脱管地点□床上□病室□走廊□其它患者状态□清醒□嗜睡□模糊□躁动□昏迷□其他导管类型□胃管□气管插管□透析管路□气管切开□尿管□胸引管□引流管□PICC□其他发现人□护士□家属□患者□其它陪护□有□无造成非计划拔管的原因及具体分析：患者因素：□意识障碍：□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄□自理能力丧失（现自理能力）：□精神状态不稳定（拔管时精神状态）：□血氧饱和度（如有监护脱管时的数值）：□其它：医护因素：□缝合不牢固（缝合针数）：□胶布固定不牢固（采用何种胶布及固定部位）：□躁动患者未约束（为何不使用约束）：□医护人员操作不当（做何种操作）：□其它：管理因素：□家属协助患者活动时滑脱（做何种活动）：□其它：事情经过及病情变化（可附页）：采取措施：□立即通知医生，给予紧急对症处理□给予心理护理□给予安全指导□悬挂警示标识□加强巡视，重点交班□加强健康教育□保护性约束□其它科室流程改进：导管小组意见：护理部意见：出科时间：年月日出科类型：□回家□转科□死亡已发生非计划拔管情况：□拔出□重置备注：1.此表一式两份，一份交护理部，一份科室留存。上报日期：护士长签字：2.事件级别：警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。