治疗药物监测

治疗药物监测药剂科目录治疗药物监测概述TDM必要性我院TDM情况治疗药物监测(TDM)治疗药物监测（Therapeuticdrugmonitoring,TDM），以生物药剂学和临床药理学为基础，运用现代分析手段测定血液或其他生物体液中的药物浓度，再根据药代动力学原理来制定合理的给药方案，以达到提高疗效、避免或减少毒副反应的目的3RrightpatientrightdosagerightdrugTDM在国外的发展4Wuth建立了为精神病患者测血清内溴化物浓度的试验1927年进入医学领域迅猛发展近30年临床广泛应用现在TDM在国内发展我国1979年开展TDM1989年国家卫生部在医院等级评审中规定三甲医院必须开展TDM上世纪90年代中期，随着器官移植术后免疫抑制治疗的开展，TDM迅速发展。2011年《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准的通知》：三级综合医院药剂科应当至少配备血药浓度监测设备。5TDM在个体化给药方案制订中的作用根据患者个体病理、生理情况，利用群体药物动力学参数，为病人设计初始给药方案通过治疗药物监测，可以了解病人是否按医嘱方案用药，特别对于长期用药的病人及精神病人更为重要评价所测血药浓度是否在“治疗窗口”之内，是否有可能引起毒性反应为临床设计采血时间和采血次数，力求以最少的采血次数，为患者设计符合个体化的给药方案可以了解药物制剂不同生产厂家、不同生产批号或不同制剂的生物利用度阿司匹林肠溶片药时曲线C-t(2)05101520253035400204060T(h)C(μg/ml)RABTDM在个体化给药方案制订中的作用考察联合用药时，药物之间的相互作用当临床出现难以解释的情况（如在有效治疗范围内疗效不佳或出现不良反应）或血药浓度出现过高或过低等情况下，能够结合临床药物动力学的知识帮助分析原因并提出解决问题的建议，提供咨询服务等TDM的临床指征临床剂量不明确,具有毒性的药物：治疗哮喘药茶碱类药物肝肾心功能不全患者：比如万古霉素用于肾功能不全患者的抗菌治疗用于极严重疾病的药物：甲氨蝶呤用于白血病病人长期用于治疗的药物：抗癫痫药物用于癫痫病人；个体反应差异大的药物：免疫抑制剂类药物个体血药浓度差异可达数十倍有效治疗范围狭窄、治疗指数低的药物：心血管类药物地高辛治疗窗窄（0.8-2.0ng/mL），且中毒症状与疾病本身容易相混淆非线性药代动力学的药物：抗癫痫药物苯妥英钠血药浓度不随剂量增加简单叠加判断合并用药的原则：如伏立康唑会大大降低他克莫司的血药浓度治疗药物监测的必要性药物的临床效应：有效性vs安全性别看广告看疗效…血药浓度监测与有效治疗范围有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg时测得的血清苯妥英钠浓度相差很大：在有效范围内(10-20μg/ml)的仅11例(26.2％)低于10μg/ml的23例(54.8％)高于20μg/ml的8例(19％)血药浓度监测与有效治疗范围有研究报道，442例服用地高辛的病人，测得的血清地高辛浓度如下*：在有效范围内(0.8-2.2μg/mL)的156例(35.29％)低于0.8μg/mL的245例(55.43％)高于2.2μg/mL的41例(9.28％)*41例中毒者中，年龄60岁以上的34例，60岁以下的7例，两者有显著差异（P0.01）血药浓度与临床效应的关系传统的临床用药将剂量与药理作用强度直接相联系，而实际上药物的药理作用与剂量只在一定范围内成比例药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果，作用部位(受体)组织液中的药物浓度决定药物的药理作用强度(受体)组织液中的药物浓度与血药浓度呈快速平衡因此，药物疗效与副反应更多的取决于血药浓度而非剂量血药浓度范围：与药效的关系有效浓度范围中毒范围无效范围最大耐受浓度最小有效浓度血药浓度与药理作用的关系特例运动失调眼球震颤有效精神异常10-2020-3030-40苯妥英钠血药浓度(μg/mL)与疗效和毒性的关系＞40个体化给药：TDM的最终目的目标浓度只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案（个体化给药方案）TDM对于药物治疗的作用近年来，国内外已充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％提高到74％在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％；经TDM及给药方案调整后，中毒率控制在5％以下我院TDM开展情况我院TDM目前开展情况现在，药剂科联合中心实验室已能开展胺碘酮的药物浓度检测。胺碘酮是临床常用的抗心律失常药，用于房速、房颤及利多卡因无效的室性心律失常。胺碘酮的药动学特殊，半衰期长达14~28天，极易造成药物蓄积中毒。对使用胺碘酮的患者（泵注、口服）进行药物浓度检测，有助于提高患者的治愈率及生存率。20胺碘酮的药物浓度监测211、检测方法：高效液相色谱法2、检测仪器：高效液相色谱仪3、检测原理：血浆中的胺碘酮经色谱柱分离，利用紫外检测器，可以得到胺碘酮的浓度。22血浆中的胺碘酮色谱图胺碘酮的药物浓度监测目前，已为三位患者共四人次检测了胺碘酮的含量；ICU患者是泵退+口服，另外两位患者均为口服bid；结果显示，只有ICU患者达到了治疗浓度（1.06μg/ml），另外两位患者距离治疗浓度较远（0.28μg/ml；0.13μg/ml）。据此结果，我们建议医师可以适当增加剂量或（和）服药频率，以使其达到治疗浓度；接下来，我们还将开展地高辛、丙戊酸钠、万古霉素、卡马西平、甲氨蝶呤等的浓度监测谢谢