社区慢性病综合防治评估标准(全)

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准服务包评估项目评估指标及要求分值100评估方法评分标准八、社区慢性病综合防治1．采取多种途径早期发现高血压病与糖尿病及其高危人群，建立社区登记管理制度，提高高血压/糖尿病患者及高危人群登记率。（1）落实高血压、糖尿病患者筛查措施；（2）提高高血压/糖尿病患者及高危人群登记率。40（1）考察筛查措施及其落实情况，如：考察日常服务中的测血压、测血糖的设施及实际运行情况、随机查阅1年20份服务记录中的血压、血糖检测记录情况；（2）统计高血压、糖尿病登记数，计算标化登记率；（3）统计慢病高危人群数，计算标化登记率。（1）有制度及筛查措施2分、相关设备2分（含血压、血糖的检查设备，或可以保证血压、血糖检测的措施，如送标本或在本中心检查）；首诊测血压率≥90%得3分，不足者按比例得分；首诊测血糖≥30%得3分，不足者按比例得分；（2）年龄标化高血压登记率不低于5%得10分，低于5%按比例得分；（3）年龄标化糖尿病登记率不低于1.5%得10分，低于1.5%按比例得分；（4）年龄标化高危人群登记率不低于10%得10分，低于10%按比例得分。2．执行社区高血压、糖尿病及高危人群随访管理制度，提高规范管理率。（1）建立高血压、糖尿病患者及高危人群专案并进行管理，提高规范管理率；（2）医生掌握高血压、糖尿病及相关健康教育知识，能进行个体化指导；（3）利用社区资源，开展健康教育工作。50（1）统计高血压、糖尿病患者及高危人群管理数，计算管理率=管理的高血压（糖尿病、高危人群）患者数/登记高血压（糖尿病、高危人群）患者数×100%；（2）抽查高血压、糖尿病患者专案各2份，高危人群专案1份，检查档案完整性；（3）随机抽取高血压、糖尿病专案管理的患者各2名，高危人群1名，电话复核其专案的病情记录或流程表及相关资料，了解患者自我管理技能掌握情况；（4）现场考察医生掌握高血压、糖尿病及相关健康教育与管理知识程度；（5）查阅高血压日和糖尿病日的主题健康活动资料（1）高血压、糖尿病患者登记管理率不低于60%得10分，低于60%按比例得分；（2））高危人群登记管理率不低于20%得10分，低于20%按比例得分；（3）档案完整5分，每份档案1分；（4）患者自我管理技能掌握良好10分，每名患者2分；（5）医生熟练掌握慢病健教及管理知识5分；（6）高血压日和糖尿病日开展主题健康教育活动5分。3．上报社区慢病管理报表（1）按要求统计慢病相关信息，准确填报社区慢病管理季度、年度报表。10（1）季度报表在下季度第一个月5日前上报，年度报表在下一年1月5日前上报。（2）报表数据准确。（1）每次按时上报得1分，共5分；每延迟1天扣0.1分，延迟超过1周不得分；（2）报表数据准确得1分，共5分。经核实报表数据与社区管理数据不相符，不得分。二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。（5）在日常服务中，对于到社区健康服务中心购买高血压药、治疗糖尿病药物的人群，应该及时咨询并建立专案，这是一种较为直接有效的发现手段。4、考核方法：（1）数据参照：查社区相关制度中是否包括首诊测血压和血糖制度。通过抽查门诊日志，检查符合条件的首诊患者是否按要求进行血压、血糖的测量。（2）查阅方法及考核方式：1）建立制度：首诊测血压、血糖制度在社区相关制度中体现或有上墙。制度首先要符合我市慢性病筛查工作的目标及要求；其次制度的要求具体、实用性强，利于医护人员长期坚持并落实。2）制度落实情况：主要通过以下两种方法进行：一是抽查检查年度（上年度10月1日到本年度9月30日）任意2天的门诊日志20份（无纸质门诊日志，则查阅信息系统中全科诊疗记录（SAOP记录），统计首诊患者中符合条件服务对象的血压、血糖测量和记录的情况，并计算比例。二是现场检查相关设备及其运行情况（如血压计是否正常、检验设备是否正常运转等），无血糖检验设备的社康中心，需查看标本运送及转诊情况。（3）评分标准：1）建立首诊测血压和血糖制度及筛查措施5分：未建立制度不得分，制度的文字部份完善与否，保障措施文字是否合理，实际的可行性是否符合标准暂不列入打分，但可在评估反馈中提出；2）有各相关设备设备并运行良好5分：血压和血糖检测设备各2.5分,如发现血压计漏水银、带气泡、电子血压计存在较大的误差、血糖检验设备运行不正常、如未配备血糖仪，则不得分；3）首诊测血压比例达90％以上5分：不足90％，按照（首诊测血压比例/90％）×5计算得分。4）首诊测血糖比例达30％以上5分：不足30％，按照（首诊测血糖比例/30％）×5得分。指标2：提高高血压、糖尿病患者及高危人群登记率1、指标的解析：此项指标是评价社区落实高血压、糖尿病及高危人群筛查措施的重要指标，客观反应了社区慢病防治工作的开展情况，能够粗略估计社区的工作量，目的在于早期发现患者和高危人群，尽早进行随访管理，以防止或延缓疾病的发生、发展。针对工业区等人口结构偏年轻化的社区健康服务中心，直接计算高血压、糖尿病的登记率与其它社康不具有可比性，因此全市社康按照中国第五次人口普查资料进行年龄标化，计算标化登记率。高危人群的分类：（1）高血压的高危人群：收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期高盐饮食。（2）糖尿病的高危人群：年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者；有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病）超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/m2;分娩过巨大儿（体重≥4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者；高血压患者（血压≥140/90mmHg），或者心脑血管疾病者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（≥250mg/dL，即5.45mmol/L）；糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。2、指标的要求：建立登记制度，对确诊的高血压、糖尿病和高危人群进行登记。登记内容包括个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等。年龄标化高血压登记率5%以上，糖尿病登记率1.5%以上，高危人群登记率10%以上。3、推荐做法：登记的高血压、糖尿病患者和高危人群可来源于首诊测血压、血糖发现的患者，以及在日常购药中及时发现和登记，也可来源于医院转诊，或者由义诊咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现登记。建议社区健康服务中心根据自身条件，建立“慢性病防治工作团队”，成员可包括医生、护士等社康工作人员。所有的医生都承担慢性病的筛查和登记工作。同时可设立队长1名，负责统筹管理本社区全年的慢性病综合防治工作（如主题宣传日、专题讲座、义诊咨询等活动的安排，以及相关报表、工作计划和总结等）。4、考核方法：（1）数据参照：1）建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群等的专案数；2）健康档案中“20岁及以上、居住属性为常住”的人口数；3）“社区人口（高血压、糖尿病）标化率”。（2）查阅方法1）查阅社区健康服务信息系统中建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群等专案数；2）查阅信息系统中的“健康档案分类管理”中进行各条件的分类查询的健康档案中，“20岁及以上、居住属性为常住”的人口数；3）将以上两项数据进行标化，计算“标化率”（标化方法见下页《年龄标准化登记率计算表》）。（3）评分标准：1）年龄标化高血压登记率5%以上10分：低于5%按（登记率/5％）×10得分。3）年龄标化糖尿病登记率1.5%以上10分：低于1.5%按（登记率/1.5％）×10得分。4）年龄标化高危人群登记率10%以上10分，低于10%按（登记率/10％）×10得分。5）若查阅数据与原标化表中的数据差异超过±10%，且没有合理的解析，则此项不得分。5、其它说明：深圳人口结构趋于年轻化，而高血压、糖尿病等慢性病以中老年人患病居多，因此为真实反映各社区慢病综合防治工作情况，按照中国第五次人口普查数据进行年龄标化（见下表）。社康中心慢性病标准化登记率计算表年龄2000年中国标准人口数社康中心计算人口数登记数实际登记率预期登记数标准化登记率20-9633.4006126200.0001.2125-11979.9118566800.00030-12969.35048106800.00035-11118.390491100.00040-8276.635966000.00045-8711.8824944640.90781350-6448.7225732472.161393255-4723.92602195105.132422560-4248.097759988.083432865+8990.7613821662.7824974合计87101.079454849350.72105273注：此表中社康中心的数据是虚拟的，直接以登记患者数/人20岁以上常住口数*100%计算登记率为0.72%，经过标准化之后，登记率上升至1.21%。实际运用中，社康中心仅需填写白色表格数据，此EXCEL表即可自动计算出标准化登记率。指标3：建立高血压、糖尿病患者及高危人群管理专案并进行管理，提高规范管理率1、指标的解析：此项指标是落实社区慢病防治工作的重点。通过对社区人群的筛查，发现高血压、糖尿病患者，对愿意接受社区管理的患者建立专案，按照项目要求进行管理。2、指标的要求：（1）高血压、糖尿病管理率60%以上；高危人群管理率20%以上；（2）对患者进行规范化的管理，包括定期随访、监测血压、血糖水平、进行健康教育等内容。（3）相关的随访管理要求：◆高血压患者的随访管理，以高血压心血管危险水平的分层为依据，按如下规定进行随访：1）一级管理：低危的高血压病人，每3月随访1次，全年不少于4次；2）二级管理：中危的高血压病人，每2月随访1次，全年不少于6次；3）三级管理：高危和极高危的高血压病人，每月