76阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速SJMAFTrainingDepartmentForinternaluseonly正常窦性心律心内电信号显示了正常的心内传导特性激动最早在HRAHIS有清晰的H波RV有清晰的V波AH，HV间期正常2Forinternaluseonly31电生理的读图思维建立1.心率-快慢2.心律-谁是支配点3.房室关系看V14.QRS宽窄判断房室5.I、avF、V1向量Forinternaluseonly4INTERVALS7电生理的读图思维建立1.正确的走速和排列顺序2.体表QRS对应V波时相3.CS找A波4.确定A的顺序和V的顺序Forinternaluseonly电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）对应解剖关系诊断标准（心电图、腔内电图）消融策略（影像/靶点电图）终点评价5ForinternaluseonlySVT概览室上性心动过速房颤房扑阵发性室上性心动过速(PSVT)房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)房性心动过速6ForinternaluseonlyPSVT——折返发生的机制1.在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口2.两条传导路经有不同的传导特性(是快径，是慢径)3.有较长的不应期，而的不应期较短7ForinternaluseonlyPSVT——折返发生的机制一个特定时间的早搏正好被阻滞了（较长的不应期）但是依旧从下传在内的传导速度慢，能够从不应期中恢复冲动能逆行回传，并且又激动.8PrematureBeatForinternaluseonlyPSVT——折返的终止一个特定时间的早搏正好落在的不应期上，并且又和逆行激动所抵消——折返终止9PrematureBeatForinternaluseonly折返机制的三要素电传导屏障电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期短一个适当的早搏10ForinternaluseonlyAtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchFastprematureatrialbeatInvertedPWaveFastPathwaySlowPathwayAVNRT发作示意早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复逆传心房沿慢径下传，循环往复ForinternaluseonlyAVNRT的特点女性多发，年轻发病发作呈突发突止，心率100~280bpm12慢快型AVNRT慢慢型AVNRT快慢型AVNRT分型：Forinternaluseonly13窦性心律下的传导在窦性情况下传导通过快径下传慢径的传导被阻滞Forinternaluseonly14AVNRT的电生理学基础房室结区有两个传导路径快径的不应期时间长慢径的不应期时间短Forinternaluseonly15心动过速的发生AVNRT窦性心律标记为S1早搏(PAC)标记为S2被快径阻滞依然可以通过慢径传导激动心房和心室Forinternaluseonly解剖定位16Forinternaluseonly解剖定位17Forinternaluseonly三维下的Koch三角定位18Forinternaluseonly解剖放射定位19TVMVCSForinternaluseonly发病机制快径路：传导速度快、不应期长慢径路：传导速度慢、不应期短窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢径路下传，快径路逆传。20ForinternaluseonlyAVNRT发作机制21早搏室上速发生更早的早搏窦律VAForinternaluseonly22AVNRT的诊断证明房室结双径的存在“跳跃”当心房程序起搏时，当早搏间期缩短10ms时，出现AH间期延长50ms“EchoBeat”传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波诱发AVNRTForinternaluseonly23A-HJUMPAHIntervalincreasedby85ms“JUMP”Forinternaluseonly24AVNodalJumpWithanEcho“echo”(FPWERPand“jump”toSPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230msincreaseinAHto450ms“jump”Forinternaluseonly25AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可见逆行的P波ForinternaluseonlyAVNRT的腔内图特征发作时呈HAV融合诊断，心房S1S2扫描，可见特征性房室结跳跃26SAVSAHForinternaluseonly慢－快型AVNRT（典型，最常见）27AV融合Forinternaluseonly慢径电位28ForinternaluseonlyAVNRT诱发——房早诱发29Forinternaluseonly慢径有效不应期（SPERP）30Forinternaluseonly快径不应期（FPERP）31ForinternaluseonlyAVNRT的腔内图特征心房程序刺激引起的AV跳跃是AVNRT的特征性表现注意以下几点AV延长≠跳跃，S1S2刺激后的突然延长为跳跃，逐渐延长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别AV跳跃≠AVNRT,AV跳跃需要有折返并引起心动过速才能确诊AVNRT32Forinternaluseonly诊断要点腔内图是诊断AVNRT的金标准诊断方法：心房内S1S1,S1S2诱发（诱发失败可以静滴异丙再次诱发），心房内S1S2扫描寻找房室结跳跃点，AVNRT发作点和AV房室结不应期。举例：S1S2事件400/280AV延长400/270AV跳跃400/260跳跃折返400/220AVNRT发作400/180V波脱落33Forinternaluseonly诊断要点消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。消融终点应为S1S2刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失，但在原有S1S2刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃，无发作和折返，也可终止手术）34Forinternaluseonly消融方法慢径消融：最常用，消融靶点位于RAO时HIS与CSO中点下方，靶点图特征为小A大V35Forinternaluseonly消融方法36Forinternaluseonly消融方法37CSHISABL游离壁间隔Forinternaluseonly消融能量设置功率最高40－50W温度55－60摄氏度放电15－30秒后无交界性心律出现应重新标测38Forinternaluseonly消融方法消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致III度AVB。注意事项：1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有无房室结功能影响。2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引起快结，在各种消融手术中注意识别。39Forinternaluseonly消融靶点图（慢径）40Forinternaluseonly避免损伤His41Forinternaluseonly消融反应42窦律快结慢结Forinternaluseonly消融方法43窦律快结Forinternaluseonly消融方法44窦律快结Forinternaluseonly消融并发症——房室传导阻滞45ForinternaluseonlyAVNRT——总结女性多发发作时VA融合S1S2程序刺激典型房室结跳跃右前斜His与CS终点下方贴间隔处消融，良好靶点小A大V消融时出现结性心律有效，快结停止放电46Forinternaluseonly电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）房室结折返对应解剖关系Koch三角诊断标准（心电图、腔内电图）诱发、跳跃、Echo消融策略（影像/靶点电图）小A大V，RAO，HisCSO中下，交界心律，窦律消融终点评价不诱发，跳跃消失47房室折返性心动过速（AVRT）Forinternaluseonly电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）对应解剖关系诊断标准（心电图、腔内电图）消融策略（影像/靶点电图）终点评价49Forinternaluseonly旁道类型50Forinternaluseonly旁道形态51Forinternaluseonly旁道的特点有心房侧和心室侧心房侧通常比较集中，接近瓣环心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远典型的旁道长5－10mm，直径0.1－7mm旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位左侧旁道和右侧旁道的特点不同左侧旁道更常见52Forinternaluseonly显性旁道和隐性旁道53ForinternaluseonlyDelta波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch显性预激的示意Forinternaluseonly隐匿旁道传导示意隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传11.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchForinternaluseonly不同旁道类型的特点隐匿性旁道只能逆向传导窦律时心电图表现正常没有预激表现心动过速只存在顺向一种类型房颤不会产生猝死危险显性旁道（WPW）能够顺向和逆向传导窦律时ECG中显示异常有不同程度的预激心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型合并房颤时患者有猝死风险56Forinternaluseonly57预激综合征心电图表现PR间期120msP波正常Delta波QRS间期100msForinternaluseonly显性旁道——越靠近窦房结预激越明显581212369Forinternaluseonly起搏越接近旁道位置，预激越明显59Forinternaluseonly旁道前传增加60Forinternaluseonly61AVRT：顺向传导和逆向传导-从AVN下传，从AP逆传-从AP下传，从AVN逆传ForinternaluseonlyAVRT顺向型发作示意心房早搏在旁道处发生阻滞、沿房室结前传激动心室后从旁道逆传激动心房旁道心动过速发作AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchForinternaluseonly显性旁道63左侧旁道V1主波向上，预激程度小，delta波小，QRS波窄，称为A型右侧旁道V1主波向下，预激程度大，delta波大，QRS波宽，称为B型ForinternaluseonlyWPW-A464ForinternaluseonlyWPW-B65Forinternaluseonly66心动过速的开始一个合适时间的早搏(PAC)旁道（快径）由于在不应期因此被阻滞房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传激动心室激动从旁道回传心动过速开始可以在体表心电图中看到逆行的P波Forinternaluseonly67房颤合并逆向型AVRT房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死ForinternaluseonlyAVRT68左侧游离壁旁道