医院处方点评管理规范及相关制度

医院处方点评管理规范一、总则第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措二、组织管理第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。三、处方点评的实施第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的，应由中药房人员参与中药处方点评。第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第二十一条医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。六、监督管理第二十四条各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。第二十六条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。第二十七条医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。医院处方点评实施细则第一条为规范我区处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本细则。第二条处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条处方点评的组织管理1.处方点评工作在医院药物与治疗委员会的领导下，由医务处、门急诊管理办公室和药剂科共同组织实施。2.建立有医院药学、临床医学、临床微生物学和医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。3.药剂科成立由科室负责人、临床药师和药师组成的处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。门急诊中西药房、住院药房和静脉输液配置中心配备了1～3名具有中级以上职称的药师开展本部门的处方点评工作。第四条处方点评工作的实施方法及流程1.门急诊处方点评：调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按《处方点评工作表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照《医院处方点评管理规范（试行）》的附件规定。2.病区用药点评：调出每月第一或第二个星期日之前一个星期的全院手术出院病例，随机抽样30例；内科某一病区每月全部出院病例，随机抽样30例，按《处方点评个案分析表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。3.专项点评：⑴按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不定期开展抗肿瘤药物、心血管药物等专项点评。具体实施方法为：随机抽取一个星期（5天，每天20张）门诊处方共100张，或对重点药物开展抽查1个月处方，按《处方专项点评工作表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。⑵抗菌药物专项点评具体实施方法为：在一个季度最后一个月中第二个星期一至五的处方中，随机抽取一个星期（5天，每天20张）急诊处方共100张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写自行拟定设计的表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。4.判断依据：上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《上海市抗菌药物临床应用指导实施细则（试行）》和卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）；其它药物按照药品说明书、《中国国家处方集》等进行合理性分析。5.临床药师了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决；审核每月《处方点评工作表》、《处方点评个案分析表》和《处方专项点评工作表》的点评结果，由药剂科主任审阅后分别交门急诊办公室和医务处。6.处方点评专家组在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评专家组进行专业技术咨询。7.药物与治疗委员会每年召开2次全体委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示，第五条监督管理1.医务处和门急诊管理办公室每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系；根据处方点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同药剂科进行汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药物与治疗委员会报告。2.对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；二年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。3.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行政部门依法给予相应处罚。医院麻醉药品、精神药品处方管理制度一、为加强医院麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，根据《处方管理办法》（卫生部2007年）、《麻醉药品和精神药品管理条例》(卫生部2005年)、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫生部2005年)、《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》（卫生部2007年）和《卫生部关于加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知》(卫生部2007年)，制定本管理制度。二、按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精