儿科病历书写要求

儿科病历书写的要求一般项目•年龄要记载患儿的实足年龄•一个月内写天数•半岁以内写几个月几天•半岁以上写几个月•一岁以上写几岁几个月现病史•围绕主诉进行描述•起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状•注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有可能有不同的疾病导致•儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳•病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题既往史•既往疾病史•既往的健康史•急、慢性传染病史•药物及其他过敏史•创伤、手术史•血液制品使用史个人史•3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史家族史•家族成员及密切接触者的健康情况•有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史•父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境•母亲各次分娩情况，孕期健康状况•同胞健康状况体格检查•一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测血压）•皮肤、黏膜•浅表淋巴结•头部及其器官•颈部•胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录•腹部•脊柱及四肢•肛门及外生殖器•神经系统新生儿病历书写要求•年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小时，1天以后的写几天几小时•现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述•个人史：出生史、喂养史要详细记录•家族史：母亲的妊娠史做重点记录•体格检查