中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2015年版)

中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期ChinJHematol，October2015，Vol.36，No.10·809·Theguidelinesfordiagnosisandtreatmentofchroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphomainChina（2015edition）ChineseSocietyofHematology,ChineseMedicalAssociation;HematologyOncologyCommitteeofChinaAnti-CancerAssociationCorrespondingauthor:LiJianyong,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China.Email:[e-mail];QiuLugui,InstituteofHematologyandBloodDiseasesHospital,CAMS&PUMC,Tianjin300020,China.Email:[e-mail]近年，慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。一、定义CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1.诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞（CD19+细胞）计数≥5×109/L；B淋巴细胞5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20及CD79b弱表达（dim）。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ∶λ3∶1或0.3∶1）或25%的B细胞sIg不表达。SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和（或）脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。AnnArborⅠ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血B淋巴细胞5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大（所有淋巴结长径均1.5cm）；④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。根据免疫表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。2.分期及预后：CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等临床和实验指标是重要的传统预后因素。而临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统（表1）。这两种分期均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行超声、CT或MRI扫描等影像学检查。这两种临床分期系统存在以下缺陷：①处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；②不∙标准与讨论∙中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2015.10.001通信作者：李建勇，Email：[e-mail]；邱录贵，Email：[e-mail]·810·中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期ChinJHematol，October2015，Vol.36，No.10能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。由于多数患者诊断时处于疾病早期，故需要新的预后标志。目前预后意义比较明确的有免疫球蛋白重链基因可变区（IGHV）突变状态及片段使用、染色体异常［CpG刺激的染色体核型分析，FISH检测del（13q）、+12、del（11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（p53基因缺失）等］、基因突变（p53、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88）、CD38、ZAP70及CD49d表达等。具有del（17p）和（或）p53基因突变的患者预后最差；del（11q）是另一个预后不良标志，但免疫化疗可以改善其预后。将以上临床特征、实验室指标和CLL细胞的生物学特征相结合，可以更精确地预测患者预后及危险分层。3.鉴别诊断：根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）相鉴别。根据CLL免疫表型积分系统（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分；CD5-、CD23-、FMC7+、sIgmoderate/bright、CD22/CD79bmoderate/bright各积0分），CLL的积分为4~5，其他B-CLPD为0~2分。积分4分的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学检查等进行鉴别诊断，具体参照《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014版）》［中华血液学杂志，2014，35（4）:367-370］。三、治疗（一）治疗指征：不是所有CLL都需要治疗，只有具备以下至少１项时方可开始治疗。1.进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。2.巨脾（如左肋缘下6cm）或进行性或有症状的脾肿大。3.巨块型淋巴结肿大（如最长直径10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。4.进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）6个月。当初始淋巴细胞30×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。5.淋巴细胞计数200×109/L，或存在白细胞淤滞症状。6.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7.至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；②严重疲乏［如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动］；③无感染证据，体温38.0℃，≥2周；④无感染证据，夜间盗汗1个月。8.临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。不符合上述治疗指征的患者，每2~6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征、肝/脾/淋巴结肿大情况和血常规等。（二）治疗前评估治疗前（包括复发患者治疗前）必须对患者进行全面评估。评估的内容包括：①病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴环和肝脾大小）；②体能状态：ECOG和（或）疾病累积评分表（CIRS）表1慢性淋巴细胞白血病的临床分期系统分期Binet分期BinetABinetBBinetCRai分期低危Rai0中危RaiⅠRaiⅡ高危RaiⅢRaiⅣ定义HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，3个淋巴区域aHGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，≥3个淋巴区域HGB100g/L和（或）PLT100×109/LALC15×109/LALC15×109/L+淋巴结肿大ALC15×109/L+肝和（或）脾肿大±淋巴结肿大ALC15×109/L+HGB110g/L±淋巴结/肝/脾肿大ALC15×109/L+PLT100×109/L±淋巴结/肝/脾肿大中位生存期（年）1075107~91.5~5注：a：5个淋巴区域包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾；ALC：外周血淋巴细胞绝对值；免疫性血细胞减少不作为分期的标准中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期ChinJHematol，October2015，Vol.36，No.10·811·评分；③B症状：盗汗、发热、体重减轻；④血常规检测：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；⑤血清生化检测，包括肝肾功能、电解质、LDH、β2-MG等；⑥骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查；⑦常规染色体核型分析（CpG刺激）；⑧HBV检测；⑨有条件的单位尽可能进行FISH检测del（13q）、+12、del（11q）、del（17p），建议开展分子生物学技术检测p53、IGHV、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88等基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验（怀疑有溶血时必做）；超声心动图检查（拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时）；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查等。（三）一线治疗选择根据FISH结果［del（17p）和del（11q）］、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素；治疗前评估患者的伴发疾病（CIRS评分）和身体适应性极其重要。体能状态良好（包括肌酐清除率≥70ml/min及CIRS评分≤6分）的患者建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量化疗或支持治疗。1.无del（17p）/p53基因突变或del（11q）CLL患者的治疗方案推荐（按优先顺序）：（1）存在严重伴随疾病的虚弱患者（不能耐受嘌呤类似物）：①苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗（RTX）；②环磷酰胺±泼尼松±RTX；③RTX；④皮质类固醇冲击疗法。（2）≥70岁或存在严重伴随疾病（CIRS评分6分）的70岁患者：①苯达莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；③环磷酰胺±泼尼松±RTX；④RTX；⑤氟达拉滨±RTX；⑥克拉屈滨±RTX。（3）70岁且无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）：①氟达拉滨+环磷酰胺±RTX±米托蒽醌（FC±RTX±M）；②苯达莫司汀±RTX；③氟达拉滨±RTX；④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。2.伴del（17p）/p53基因突变CLL患者的治疗方案推荐（按优先顺序）：（1）目前所有治疗方案疗效不佳，建议参加临床试验。（2）HDMP（大剂量甲泼尼龙）±RTX±新鲜冰冻血浆（FFP）。（3）调整的Hyper-CVAD±RTX。（4）氟达拉滨+环磷酰胺±RTX。（5）氟达拉滨±RTX。（6）苯达莫司汀±RTX。（7）苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX。（8）环磷酰胺±泼尼松±RTX。3.伴del（11q）CLL患者的治疗方案推荐（按优先顺序）：（1）≥70岁或存在严重伴随疾病（CIRS评分6分）的70岁患者：①苯达莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；③环磷酰胺±泼尼松±RTX；④减低剂量的氟达拉滨+环磷酰胺±RTX；⑤RTX；⑥氟达拉滨±RTX。（2）70岁且无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）：①氟达拉滨+环磷酰胺±RTX；②苯达莫司汀±RTX；③氟达拉滨±RTX；④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。（四）复发