早中期慢性肾功能不全治疗经验

郭子光教授从肺肾虚损辨治早中期慢性肾衰竭的经验刘渊一、慢性肾功衰竭概述慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留；水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。CRF为临床常见病，我国发病率约为万分之一，每年进入终末期的尿毒症患者约100万，病死率除心血管疾病、肿瘤外，占第3位。西方以糖尿病和高血压为CRF的两大首位因素，约占50%。我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起的CRF逐年增多，依次为高血压、糖尿病、狼疮性肾炎。慢性肾衰临床分期(一)若GFR＜10ml/分称尿毒症晚期或终末期BUNmg/dl×0.375=mmol/Lmmol/L×2.8=mg/dlScrmg/dl×88.4=umol/Lumol/L×0.0113=mg/dl尿毒症各系统症状＞445umol/l(＞5mg/dl)＞20mmol/L(＞60mg/dl)＜25ml/分尿毒症乏力↑、贫血↑、夜尿↑、消化道不适178～445umol/L(2～5mg/dl)9～20mmol/L(25～60mg/dl)50～25ml/分氮质血症除原发病外无特殊症状＜178umol/L(＜2mg/dl)＜9mmol/L(＜25mg/dl)＞50ml/分肾功能不全代偿期临床症状CrBUNGFR（肾小球滤过率）分期慢性肾衰临床分期（二）＞707（442）＞28.6＜10尿毒症期445～707（221～442）18～28.625～10肾功能衰竭期178～445（133～221）9～2025～50肾功能不全失代偿期＜178（133）＜950～80肾功能不全代偿期Scr(umol/L)BUN(mmol/L)GFR(ml/分)CRF各期特点临床表现Ⅰ、毒物潴留而致各系统症状（一）胃肠道症状（最早）（二）精神、神经症状（三）心血管症状（四）呼吸系统症状（五）血液系统症状（最常见）（六）皮肤症状（七）骨骼肌肉症状（八）代谢紊乱（九）继发感染Ⅰ、排泄代谢产物与毒物肾衰正常肾功能Ⅲ、内分泌功能紊乱表现Ⅲ、某些内分泌功能Ⅱ、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的症状（一）代谢性酸中毒（二）水代谢紊乱（脱水或水肿）（三）电解质平衡失调Ⅱ、调节水、电解质酸碱平衡肾衰正常肾功能临床表现诊断根据临床表现和血肌酐、尿素氮的检测，慢性肾衰的诊断可确立。原发病的诊断。寻找引起慢性肾衰进展的可逆因素。感染、泌尿道梗阻饮食不当、过度劳累血容量不足、血压增高、细胞外液丢失、电解质紊乱使用肾毒性药物、药物过敏等。西医主要治疗方法㈠治疗原发病•如药物性肾病、狼疮性肾病的原发因素可逆因素的处理西医主要治疗方法㈡非透析疗法•营养疗法、纠正水电解质失衡、心血管并发症的处理、纠正贫血透析疗法（血液透析、腹膜透析）肾移植西医治疗评价慢性肾衰是多种肾脏疾病发展到最后的共同结局，病情重，预后差。肾衰尿毒症期可以进行透析或肾移植，但由于经济代价高昂，及一些尚未彻底解决的难题（排斥反应、免疫制剂费用高昂等），而使多数尿毒症病人难以得到及时、有效和长期的治疗。西医治疗评价透析前期，即血肌酐在700μmol/L以下的肾衰，国内及国际西医肾病界尚无很好办法，目前治疗主要依靠中医药，尤其是血肌酐在200～400μmol/L及以下，尽早中医治疗，能有效地延缓进入透析阶段的时间，部分病例能稳定数年甚至十余年。二、慢性肾功能衰竭的中医治疗概述涉及的中医病证肾主水——水肿肾司二便——癃闭、关格、溺毒肾精生血——虚劳、肾劳外邪内犯——淋证基本病机1、正虚标实脾肾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。在病理上表现为本虚标实，寒热错杂。“虚、浊、瘀、毒”四大病理因素。•本虚，尤其是肾虚，阳虚肾关不开，故尿少或尿闭；•标实，因湿浊毒邪上逆，而见恶心、呕吐、口臭或神昏；湿浊困脾，运化失司而便溏或便秘；浊毒外溢肌肤，则皮肤瘙痒或霜样析出。基本病机2、由虚入损随病情进展，正虚不复可由虚至损。阳损及阴，肾病及它脏，而出现虚风内动或邪陷心包。病位本病的病位主要在肾与脾、肝、肺、心密切相关。转归因虚不胜邪，邪留又可生毒，肾气虚易招外邪侵袭，加重正虚而致邪羁酿毒。标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，最终正不胜邪，导致发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。分型及治疗三、郭老对慢性肾衰早中期的病因病机认识第1期（代偿期）第2期（失代偿期）第3期（衰竭期）第4期（尿毒症期）透析疗法、肾移植手术保存疗法、化学疗法等慢性肾小球性肾炎、糖尿病性肾病、高血圧性肾病、多囊肾、紫癜性肾炎等……中医药慢性肾功能不全的病程图肾功能以虚为主虚实夹杂标实突出肺肾虚损，湿浊瘀滞慢性肾功能不全的病因病机四、郭老治疗慢性肾衰早中期强调分阴阳肺气肾阳虚损型主要表现：不任风寒，极易感冒，畏寒怕冷，面白少华，腰痛发凉，四肢不温，口淡不渴，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。治疗：验方“阳济生”肺气肾阴虚损型主要表现：极易感冒，自汗，不任风寒，面红唇赤，口苦咽干，心烦易怒，小便短赤，腰膝酸软，手足心热，皮肤干燥，舌质红，脉细数。有的血压偏高。治以验方“阴济生”。五、慢性肾功能不全早中期治例案一：糖尿病致肾功能不全案黄××，男，64。退休干部，四川荣经人。2004年7月14日初诊主诉：心悸气短、浮肿乏力半年余病史：•经西医确诊“糖尿病”8年余，4年前又发现有“冠心病心绞痛、心律失常，频发早搏”，长期服用达美康、二甲双胍等降糖药，以及扩血管、抗心律失常的西药，血糖维持在正常范围，但仍觉体力渐衰，精神越来越差，心累气短，上三楼也得歇一会儿，且极易感冒。•2004年查小便发现尿蛋白（3+～4+），随即作肾功能检查，报告：尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常值2.5～7.5mmol/L）、肌酐（Cr）177.5μmol/L（正常值40～133μmol/L），尿酸（UA）450μmol/L（正常值130～420μmol/L）；血液流变学检查：血粘度增高。慕名前来求治。现证：自觉全身乏力，精神很差，不爱多说话，喜睡少动，行动则心累气短，偶有胸痛，下肢沉重无力，饮食乏味，口干苦，大便正常，小便短黄，泡泡甚多，夜尿3～4次。察其形体中等，面苍少华，神差懒言，下肢浮肿，按之凹陷久久不起，扪之温和，舌质淡红苔白厚根部淡黄而干，脉沉细略滑数，偶有歇止，左右寸尺无力甚。辨治：肺肾心三脏气虚阴亏为本，血瘀浊湿阻滞络道为标，法当虚实并举，标本同治，用阴济生加减。处方：•北黄芪50g、黄柏15g、丹皮15g、生地15g、山茱萸15g、白术20g、茯苓20g、车前子15g、川牛膝15g、石韦20g、水蛭10g、丹参20g、防风20g。嘱其：①1日1剂，浓煎2次，将两次药液混合分3次服（早晨9点——下午4点——晚上9点）。②连服10剂后，在原来检查的医院查小便常规，服20剂后查肾功能。③嘱饮食清淡，远离肥甘厚味。④降糖西药常规服用，其余西药随证情缓解逐渐减量到停服。同年8月16日二诊。患者出示两次尿常规检查报告，尿蛋白均消失，一次肾功能检查：尿素氮6.2mmol/L，肌酐112.5μmol/L，尿酸400μmol/L。自诉浮肿尽消，精神好转，饮食知味，自觉身体轻快舒适多了，稍冒风寒不打喷嚏流清涕了，上三楼不觉心累气短了，感到不仅肾功能好转，冠心病心绞痛和心律失常也似乎明显好转了。察其面色较前红润，喜形于色，神情乐观，舌正常，询其夜尿2次，小便泡泡减少。脉沉细滑，左右尺寸较有力，未见歇止。证虽缓解，病根未除，宗法守方，巩固治疗当以年计。仍以上方治之，两日一剂，其中水蛭一味服10剂停10剂，以红花10g代之。2005年1月23日，复查各项指标均在正常范围，病情稳定。此后患者出国去了。按：本案糖尿病肾病、肾功能不全，虽然又兼有冠心病心绞痛、心律失常，但有气虚血瘀，方中大量黄芪、水蛭、丹参针对这一共同病机治疗，故都有作用。案二：高血压病致肾功能不全案谭××，男，69岁，教师，四川省成都市人2005年3月20日初诊主诉：一周前体格检查发现肌酐高、尿酸高。病史：患者2002年因头痛、项强去医院检查，发现血压高（单收缩压高），诊断为“老年高血压病”，服复方罗布麻片，1日3次，每次2片，血压逐渐恢复正常，诸症缓解。此后一直服用此药，并坚持适当锻炼（从年青时就坚持锻炼），血压一直保持正常，没有任何不适。2004年春，因食用海鲜较多发生痛风，查血尿酸高（肌酐不高），通过调整饮食，服用中药等而愈。一周前参加单位组织的体格检查，发现血脂高、血液粘度高，肾功能：肌酐173μmol/L（53～130μmol/L），血尿酸481μmol/L（正常参考值：155～428μmol/L），肾功分析报告“双肾分泌功能轻度损害，排泄时间稍延缓”，小便检查未发现尿蛋白。自觉睡眠欠佳，夜尿稍多（一夜3次），比较怕冷，易受凉感冒。此外无任何不适症状。目前降压药改服“络活喜”，1日1次，5mg。为防止病情发展，特来求治。现症：精神尚佳，每天坚持上半日班不觉累，无头昏头痛，腰酸腿软等症状，胃口好，大便正常，夜尿3～4次，泡沫多，睡眠欠佳，有时须服1粒复方枣仁胶囊帮助入睡，较常人畏冷，容易感冒，每年春、冬二季都会感冒引发咳嗽等症状，冬天鼻涕不断，性功能已枯竭，但却易生气发怒。察其形体中等，面色红润，性情急躁，舌红苔白润，脉弦滑两尺弱。辨治：肺肾虚损，湿热瘀滞之轻证。以扶正为主，兼除湿化瘀为法，用阴济生化裁。处方：北黄芪50g、茯苓15g、山药20g、炒白术20g、山茱萸15g、车前仁15g、川牛膝15g、生地15g、丹皮15g、丹参20g、黄柏15g、酸枣仁10g、防风20g。1日1剂，水煎2次，煎沸后20～30分钟，分3次服。降压西药常规服用。嘱连服15剂，查肾功能。同年4月11日复诊，查血尿酸541μmol/L，肌酐118.7μmol/L。睡眠良好，性情平和，精力充沛，二便正常，舌正常，脉略弦滑。上方再服10剂，巩固疗效。嘱每年春秋二季各服上方15剂，调补肺肾，保护肾功能。随访至2010年3月，患者一直坚持所嘱，每年查肾功能均在正常范围。案三：多囊肾致慢性肾功能不全案陈××，男，31岁。2009-6-7初诊。主诉：小便异常，血“肌酐”偏高2月病史：患者2月前因反复腰腹疼痛，浮肿，疲乏、易感冒，常自汗。在重庆西南医院检查发现血清肌酐179μmol/L，尿素氮4.87mmol/L、尿红细胞（5+），尿蛋白（2+），B超提示多囊肾，诊断：⑴多囊肾；⑵慢性肾功能不全（氮质血症期）。行肾囊肿穿刺减压术，并服用尿毒清、炭片、保肾康等。术后腰腹疼痛减轻，浮肿消失，半月后在四川省人民医院复查，肾囊肿3×5cm，尿红细胞（1+），尿蛋白（1+），尿素氮5.01mmol/L（正常参考值：2.8～7.2mmol/L）、血肌酐195μmol/L（正常参考值：53～130μmol/L）。因为肌酐不降反升，遂前来寻求中医治疗。现症：患者形体中等，精神欠佳，畏寒，容易感冒，动则汗出。食欲尚佳，脘腹不胀，小便清长，夜尿3～5次，大便正常。察其面色淡白，舌质红，苔薄黄，脉沉细。辨治：肺气肾阳虚损型，兼有湿热。治疗当补肺气肾阳，兼利湿热。用阳济生加减。处方：北黄芪50g、党参30g、淫羊藿20g、山药30g、山茱萸15g、茯苓20g、白术20g、车前子15g、石韦20g、生地15g、丹皮15g、仙鹤草30g、防风20g、制附片15g、水蛭10g。1日1剂，连服10剂，冷水浸泡30分钟，每次煎沸30分钟，浓煎两次，将两次药汁混合，分3次服完，即上午9点，下午4点，晚上9点服药。2009年6月18日二诊，患者前方服10剂后诸症有所缓解，实验检查肌酐降为144μmol/L，尿蛋白（1+），尿隐血消失。病人以后定期复诊，基本以上方出入加减，不用水蛭时则改用炮山甲8～10g。至2010年4月18日，肌酐降至126.2μmol/L，尿蛋白（-），囊肿缩小至1.9×