提高手卫生依从性品管圈（PPT38页)

提高手卫生依从性380圈的基本情况活动科室霍邱县第一人民医院妇科圈名380圈成立时间2014年12月20日圈长李艳辅导员刘玉洁圈员管丽、邓静、刘小杰、郑慧贤、陈敏、刘珊珊、何雪圈会地点医生办护理站活动时间2015年1月4日—2015年4月30日会议频率每月两次平均圈会时间30分钟会议次数8次出席率100%本圈共有8人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。第一次圈会2014.12.20圈徽及涵义主题选定圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。问题点分析总分顺序选定院政策急迫性可行性圈员能力降低病房红灯使用次数208810464提高手卫生依从性24182820901√提高护理病历书写正确率1816129553加强垃圾分类处理14162015652主题选定理由手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。追求“零感染”是我们的终极目标。活动计划表：甘特图WHATWHENWHOHOWWHERE月周项目1月2月3月4月负责人品管工具活动地点23451234123412345主题选定头脑风暴妇科病房计划拟定刘小杰甘特图妇科病房现况把握何雪查检表妇科病房目标设定郑慧贤柱形图妇科病房解析刘珊珊鱼骨图妇科病房对策拟定头脑风暴妇科病房实施检讨李艳推移图妇科病房效果确认郑慧贤柱形图妇科病房标准化陈敏流程图妇科病房检讨改进何雪查检表妇科病房成果发表PPT演示妇科病房标注表示计划，表示实施现状调查对象妇科全体护理人员时间2015年1月18日～2015年1月24日方法采取观察并记录的方式对随机抽取四天的199人次在妇科进行医疗操作的护理人员进行调查并进行统计分析。现状把握时间护士月.日调查人次执行未执行依从性%1.1850173334%1.2049193038.8%1.2250232746%1.2450252550%合计1998411542.2%妇科手卫生现场考试评分表时间：姓名：合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分5要因分析：冰山图未设立奖惩制度抢救时来不及洗手洗手设施配备不到位治标问题过渡问题治本问题手卫生意识淡薄洗手液造成皮肤粗糙要因统计199（总人数）－199×42.2%（依从率）＝115（未执行人数）查检次序时间月.日项目合计洗手意识不强洗手液造成皮肤粗糙洗手设施配备不到位抢救时来不及洗手未设立奖惩制度其他11.1813934313321.2012942213031.2214722112741.24138211025合计523311973115每天平均次数138.252.752.251.750.7528.75累计百分比45.22%73.91%83.49%91.3%97.4%100%改善重点：柏拉图圈能力计算注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.75÷5×100%=75.0%圈员管丽邓静李艳刘小杰郑慧贤陈敏刘珊珊何雪合计分值分值5135353530平均分值30÷8=3.75评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目标设定：柱形图目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚=84＋﹙84×73.91%×75.0%﹚≈131提高47要因分析：鱼骨图环境方法工作因素人员怕伤手嫌麻烦认为戴手套可以代替洗手意识不强主管未明确要求培训后考核不严格未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品忙碌时忽略步骤手消毒液不是触手可及科室控制消耗抢救时来不及紧急情况下戴手套代替洗手监管不到位洗手设施不充足人手不足，工作繁忙未养成良好的洗手习惯成本影响科室奖金冬天洗手水凉对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共8人参加评分，总分120分，根据80/20法则，100分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人员护士意识不强加大督导力度34202781郑慧贤提示标语363735108★刘珊珊刘珊珊2.9-2.15㈠病区洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子35293397刘珊珊科室备护手霜303635101★邓静邓静2.9-2.15㈡病区环境洗手设施配备不到位增加手卫生便利设施313836105★郑慧贤郑慧贤2.9-2.15㈢病区设质控人员专职检查29332890刘小杰方法未设立奖惩制度每周公布检查结果383034102★何雪何雪2.9-2.21㈣病区实施质控记分24252675陈敏工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033何雪加强监督363236104★刘小杰刘小杰2.15-2.21㈤病区工作人员互相提醒38342698李艳对策实施（一）对策一对策名称提示标语主要原因护士意识不强改善前：1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保护，忽略对患者的保护。2.没有养成习惯，嫌麻烦。对策内容：1.2.对策实施：妇科护理人员负责人：刘珊珊实施时间：2月9日—2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前不洗手的护理人员，由培训前13人次/天，减少到3人次/天。PDCA对策实施：（二）对策二对策名称科室备护手霜主要原因洗手液造成皮肤粗糙改善前：1.认为洗手液造成皮肤粗糙，不想洗手。2.嫌麻烦。对策内容：1.宣传速干手消毒液里含护肤成分。2.科室备护手霜，必要时在秋冬季节配小袋护手霜，可人手一份。对策实施：妇科护理人员负责人：邓静实施时间：2月9日—2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过护手霜的配备，减少了不愿洗手的次数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：由培训前8人次/天，减少到1人次/天。PDCA对策实施：（三）对策三对策名称增加手卫生便利设施主要原因洗手设施配备不到位改善前：1.早上连续给多个患者输液不洗手。2.没有养成习惯。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每个病房门口配备速干手消，触手可及。2.治疗盘内配有便携式速干手消毒液。对策实施：妇科护理人员负责人：郑慧贤实施时间：2月9日—2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：由培训前3人次/天，减少到1人次/天。PDCA对策实施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不洗手没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：妇科护理人员负责人：何雪实施时间：2月9日—2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前2人次/天，减少到0人/天。PDCA对策实施：（五）对策五对策名称加强监督主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：妇科护理人员负责人：刘小杰实施时间：2月15日—2月21日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：抢救时不洗手的医护人员，由培训前2人次/天，减少到0人/天。.PDCA效果确认目标达标率：改善前－改善后目标达标率=————————×100%目标值－改善后84－180=————————×100%131－180≈195.9%进步率：改善后－改善前进步率=————————×100%改善后180－84=————————×100%180≈53.3%改善后统计查检次序时间月.周项目合计洗手意识不强洗手液造成皮肤粗糙洗手设施配备不到位抢救时来不及洗手未设立奖惩制度其他14.2412000724.3311000534.6211100544.72000002合计113410019每周期平均次数2.750.7510.25004.75累计百分比57.89%73.68%94.74%100%100%100%一周里选择四个工作日，共抽查199人次，未执行洗手指征有19人次。洗手依从率＝〔199（总人次）－19（未执行人次）〕/199×100%≈90.45%改善后：柏拉图有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图无形成果：雷达图编号评价项目活动前活动后成长值总分平均分总分平均分1QCC手法101.25364.53.252团队精神182.25384.752.53参与度202.53241.54沟通协调141.75344.252.55活动信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57责任心202.53241.58和谐度81283.52.5圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分02040QCC手法团队精神参与度沟通协调活动信心思考能力责任心和谐度活动前活动后无形成果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。标准化:洗手与卫生手消毒1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2在下列情况下，医务人员应根据1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。标准化:洗手与卫生手消毒3医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。标准化：医务人员洗手标准操作规程（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施1.流动水。2.非手