新密市中医院品管圈

活动单位：河南省新密市中医院ICU活动时间：2014.8——2015.03汇报人：魏小钰何晓孟主题：降低ICU患者压疮危险因素发生率座落在岐黄文化之乡，是新密市唯一一家执行药品零差价销售政策的综合性公立医院，现有职工700多人,开放床位近600张。医院简介科室简介科室成立于2007年9月,共有16名医护人员。担任着全院危重患者抢救与护理工作，连年被评为护理管理先进科室、优质护理服务示范病区。401圈的介绍02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进12改善后持续质量控制目录圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈名：爱细优成立：2014年8月圈员人数：11人平均年龄：26.6岁圈长：苏淑霞辅导员：宋晓慧所属单位：新密市中医院ICU圈员：陈晓娜王丽莎魏小钰屈炎昌陈明兆王小燕何晓孟李丹张珊珊裴雪荐主要工作：负责ICU患者抢救和护理工作、ICU护理工作流程优化第一期圈活动时间：2014.8——2015.03一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈名票数排名结果救生圈52爱细优圈91化蝶圈33贴心天使圈34扬帆圈25一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈名寓意ICU护理人员团结一心，用我们的爱心、细心、耐心、真心，用我们优美的环境、优质的服务、优良的技能去换取病人的安心、放心和舒心。一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈徽寓意蓝色和红色：ICU的医护人员中间绿色：ICU的患者心型代表：爱心、细心耐心、真心一、圈的介绍主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低使用约束带引起肢体发生水肿率3.713.323.101.9312.064提高ICU患者基础护理合格率3.933.413.673.2214.233降低ICU患者压疮危险因素发生率4.524.434.513.6017.061降低ICU交班缺陷率4.133.623.873.4215.042保障ICU仪器设备完好率3.152.512.332.2610.255评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共11人参加选题过程，总分最高的为本期改善主题。二、主题选定降低ICU患者压疮危险因素发生率压疮危险因素定义：是多因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性因素。外源性因素包括软组织上的机械力和潮湿刺激等。内源性因素决定于软组织对机械力及刺激的敏感性，包括营养不良、贫血、大小便失禁及感染等。衡量指标压疮危险因素发生率=ⅹ100%备注说明：一位患者存在压疮危险因素的项数可以累计，有几项算几人次。二、主题选定二、主题选定对科室而言：提高护理质量，保证护理安全对个人而言：提高对压疮危险因素的认知与评估对医院而言:减少医疗纠纷发生，提高医院信誉度对患者而言：减轻患者痛苦，促进早日康复二、主题选定月份周次步骤2014年9月2014年10月2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月负责人地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定苏、莎ICU头脑风暴计划拟订娜、苏ICU甘特图现况把握苏、莎ICU柏拉图查检表目标设定燕、屈ICU小组讨论解析燕、钰ICU鱼骨图对策拟订钰、丹ICU小组讨论实施与检讨丹、孟ICUPDCA效果确认孟、陈ICU柏拉图雷达图标准化陈、苏ICU头脑风暴检讨改进苏、莎ICU小组讨论成果发表娜、莎ICUPPT备注:……为计划线，—为实施线活动计划——甘特图三、活动计划拟定123流程图查检表柏拉图四、现状把握1234流程图现场查检查检表查检周开始时间结束时间项目合计压力因素潮湿刺激约束带使用营养其他19.159.21652001329.229.28531101039.2910.55310110410.610.12331007510.1310.19320106合计221652146累计百分比47.82%82.60%93.47%97.82%100%通过2014年9月15日到10月19日，总共查检了100位患者，最后统计表明，ICU患者压疮危险因素发生率为46%。柏拉图通过改善前柏拉图显示，压力因素和潮湿刺激这两项占累计百分比的82.60%，根据80/20原则，将压力因素和潮湿刺激这两项作为本期改善的重点。四、现状把握四、现状把握患者出ICU新患者入住ICU压疮危险因素评估严密观察护理记录中记录并床头交接班无查找原因有采取压疮危险因素相关护理措施圈员苏淑霞裴雪荐陈晓娜王丽莎魏小钰屈炎昌分值43.43.244.03.5圈员王小燕李丹何晓孟陈明兆张珊珊合计分值分值43.23.03.83.539.6平均分值39.60/11=3.60评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值531圈能力：3.6/5X100%=72%五、目标设定46%现况值82.6%改善重点72%圈能力目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=46%-（46%×82.60%×72%）=18.6%改善幅度=59.57%五、目标设定46%18.60%0%10%20%30%40%50%改善前改善后改善前后柱状图对比降幅59.57%五、目标设定为什么压力因素易引起压疮危险（一）压力因素要因分析要因护士未配备护工工作量大压疮知识缺乏防范意识薄弱患者长期卧床被动体位老年患者营养摄入不足人方法材料翻身不及时人员协作欠佳缺乏监督机制未按规定翻身气垫床种类单一电源脱落连接处断开老化漏气防压疮用具枕头缺乏防压疮护理用具少压疮垫种类少交接班不认真患者评估未使用防压疮敷料患者烦躁未进行皮肤风险评估经验不足工作量大防压疮护理用具少交接班不认真未进行皮肤风险评估六、解析六、解析（-1，+2）（-1，+3）压力因素无效翻身未及时发现皮肤问题（-3，0）（-2，0）防压疮护理用具少交接班不认真未进行风险评估（-2，0)（-2，+2）未及时翻身工作量大皮肤评估不正确选择局限（-1，+1）（-2，+2)（-1，+2）气垫床缺乏（-1，+1）压力因素关联图分析压力因素冰山图分析六、解析（二）潮湿刺激要因分析要因人方法材料患者大小便失禁感觉丧失高热大汗体型偏瘦尿道松弛体位变换使用牵引架使用约束带患者疼痛拒绝搬动便盆放置位置接尿工具导尿技术不规范尿管型号单一便盆选择护士缺乏责任心新护士多协作性差缺乏压疮知识培训人力不足新护士压疮知识缺乏尿垫棉质尿垫少长期使用尿垫不透气床单不平整配备不足床单更换不及时人力不足新护士压疮知识缺乏尿垫不透气床单更换不及时六、解析为什么潮湿刺激易引起压疮危险（-1，+1）未使用棉质尿垫防压疮标识不醒目入院宣教不到位人力不足压疮知识缺乏（-2，+1）（-1，+2）（-1，+1）（-1，+1）（-3，0）（-2，0）尿垫不透气床单更换不及时新护士压疮知识缺乏（-1，0）（-1，+3）（-1，+1）潮湿刺激翻身不及时用具知识缺乏缺乏主动翻身意识（-1，+2）潮湿刺激关联图分析六、解析六、解析潮湿刺激冰山图分析潮湿刺激表面现象表面原因过渡原因根本原因人力不足压疮知识缺乏翻身不及时用具知识缺乏防压疮标识不明显床单更换不及时尿垫不透气新护士压疮知识缺乏未使用棉垫压力因素、潮湿刺激真因分析要因序号压力因素总计1234总计754319累计百分比（%）36.84%63.16%84.21%100%100要因序号潮湿刺激总计5678总计543214累计百分比（%）35.71%64.28%85.71%100%100备注：上述要因序号分别代表以下内容1、预防压疮护理用具少2、交接班不认真3、未进行皮肤风险评估4、工作量大5、尿垫不透气6、床单更换不及时7、新护士压疮知识缺乏8、人力不足六、解析压力因素真因验证柏拉图分析六、解析真因01预防压疮护理用具少压力因素交接班不认真02压力因素未进行皮肤风险评估03压力因素六、解析潮湿刺激真因验证柏拉图分析六、解析真因01尿垫不透气潮湿刺激床单更换不及时02潮湿刺激新护士压疮知识缺乏03潮湿刺激六、解析30问题原因分析对策方案评价提案人负责人执行时间对策编号真因说明可行性经济性效益性得分选定为什么压力因素易引起压疮危险预防压疮护理用具缺乏护理用具配备不足，种类单一A1.配备充足护理用具505048148王丽莎陈晓娜2014年11月24日到11月28日对策一A2.学习并实施压疮风险评估表524046138苏淑霞陈晓娜2014年11月24日到11月28日对策一交接班不认真交班没有重点，没有制作交接班流程B1.特殊病人重点交班并制定皮肤交接本525035137陈明兆王丽莎2014年11月29日到12月9日对策二B2.制定交接班流程455045140屈炎昌王丽莎2014年11月29日到12月9日对策二B3.制定奖罚制度453641122王小燕未进行皮肤风险评估责任心不强，相关培训少C1.成立压疮质控组，加强人员压疮知识培训524746145李丹苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三C2.正确评估皮肤风险情况，制定并填写皮肤告知书514445140魏小钰苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益型，对各个政策进行评价，以5、3、1分进行评分，共11人参加评分。总分165分，130分以上为可行对策，合并同类项后确定4个对策加以实施改善。（一）压力因素七、对策拟定问题原因分析对策方案评价提案人负责人执行时间对策编号真因说明可行性经济性效益性得分选定为什么潮湿刺激易引起压疮危险新护士压疮知识缺乏新护士责任心不强，慎独精神差A1.新进人员规范化培训524346141王丽莎苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三A2.制作防压疮标识，使用防压疮护肤油514845144苏淑霞苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三A3.培养护士慎独精神474545137陈明兆苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三尿垫不透气使用中单及橡胶单B1.加强入院宣教484445138屈炎昌王小燕2015年1月14日到1月25日对策四B2.增加棉垫使用504347140王小燕王小燕2015年1月14日到1月25日对策四床单更换不及时责任心不强，相关培训少C1.基础护理不到位454237124李丹C2.人员合理分工515339143魏小钰苏淑霞2015年1月14日到1月25日对策四注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益性，对各个政策进行评价，以5、3、1分进行评分，共11人参加评分。总分165分，130分以上为可行对策，合并同类项后确定4个对策加以实施改善。（二）潮湿因素七、对策拟定对策一对策名称配备充足护理用具，实施压疮风险评估表主要因预防压疮护理用具少改善前：1.病人防压疮护理用具缺乏，只限于气垫床2.防范意识薄弱，不能合理使用护理用具对策内容：1.配备充足的护理用具2.在科室实施压疮风险评估表对策实施1.科室配备充足的气垫床，手圈、足圈、翻身枕及多功能气圈，满足临床使用。2、学习并在科室实施压疮风险评估表负责人：陈晓娜实施时间：2014年11月24日起到11月28日实施地点：ICU病房对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.在全院推广压疮风险评估表的运用对策效果确认压力因素导致压疮危险因素发生率由22%降至8%2280510152025改善前改善后多功能气圈足圈八、对策实施与检讨对策二对策名称1、特殊病人重点交接并制定皮肤交接本2、制定交接班流程图主要因交接班不认真改善前：1.交接班没有重点2.缺乏规范的交接班流程对策内容：1.特殊病人重点交接皮肤情况，并制定皮肤交接本2.制定交接班流程图对策实施：1、针对特殊病人重点交接，并在皮肤交接本上记录2、制定交接班流程，严格按交接班流程进行交班负责人：王丽莎实施时间