内科学(第8版)-肝性脑病课件

第十七章肝性脑病hepaticencephalopathy教学目的与要求了解：肝性脑病诊疗的最新进展熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则【概述】肝性脑病（Hepaticencephalopathy,HE）过去称肝性昏迷（Hepaticcoma），是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷【病因】病因1、大部分：肝硬化2、其它如重症肝炎，暴发型肝功能衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染，妊娠期急性脂肪肝等常见诱因上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等有多种假说，以氨中毒学说最确实有据一、氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌【发病机制】1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH6时，NH3→血PH6时，NH3→肠OHH+2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含谷氨酰胺酶（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢3、骨骼肌产氨，临床意义不大谷氨酰胺酶（二）氨的去路1、合成尿素：氨尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）α-酮戊二酸+NH3谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3谷氨酰胺（无毒）3、肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP（三）氨增高的原因生成多，消除少，诱因为：1、摄入过多蛋白2、低钾性碱中毒3、低血容量与缺氧4、便秘5、感染6、低血糖7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等（四）氨的毒性作用氨干扰脑的能量代谢干扰脑中三羧循环，能量供应不足干扰神经传导，影响大脑功能氨+α-酮戊=酸谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺谷氨酸↓→脑抑制谷氨酰胺↑→脑水肿α-酮戊二酸↓→能量供应不足ATP谷氨酰胺酶ATP二、神经递质的变化γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）假性神经递质色氨酸三、锰离子具有神经毒性【病理】1.急性肝衰竭所致肝性脑病患者脑部常无明显变化，但约50%有脑水肿2.肝硬化所致肝性脑病大脑及小脑灰质及皮质下可出现AlzheimerII型星形细胞0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无性格及行为异常。无神经系统病理征，脑电图正常。只在心理测试或智力测试时有轻微异常1期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如焦虑、欣快激动、淡漠等，可有扑击样震颤，脑电图正常2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有腱反射亢进、踝阵挛等，有扑翼样震颤，脑电图有特异性异常3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神智不清或幻觉，各型神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，椎体束征常阳性，脑电图有异常波形4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进，增高深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常【临床表现】【辅助检查】一、血生化检查：肝功能血氨血浆氨基酸：正常人支链氨基酸与芳香氨基酸的比值3，门体分流病患者1二、电生理检查脑电图：对0期和1期价值较小诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究临界视觉闪烁频率：辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病三、心理智能测验联合木块图试验、数字连接试验和数字符号试验，筛选轻微肝性脑病四、影像学检查急性肝性脑病行头颅CT或MRI检查，可发现脑水肿【HE诊断和鉴别诊断】依据为：①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础②精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤③肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高肝性脑病的诱因④脑电图异常⑤心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常⑥头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病【鉴别诊断】1、与精神病相鉴别2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等【治疗】主要措施积极治疗原发肝病去除引发HE的诱因维护肝脏功能免受进一步损伤促进氨代谢清除调节神经递质【治疗】一、及早识别及去除肝性脑病的发作的诱因1、纠正水、电解质及酸碱平衡避免低钾性碱中毒2、止血和清除肠道积血口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁导泻3、预防和控制感染选用对肝功能损害小的广谱抗生素4、慎用镇静药及损伤肝功能药物①禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类②减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数③异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白质饮食、警惕低血糖并及时纠正二、营养支持治疗急性起病数日内禁蛋白神智清楚后从20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性脑病无禁食必要植物蛋白较好三、减少肠内氮源性毒物的生成和吸收1、清洁肠道消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液口服：33%硫酸镁导泻2、乳果糖或乳梨醇作用：酸化肠腔乳果糖用法：10ml~20mltid乳糖也有效，价格便宜3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等四、促进体内氨的代射1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：20g，静滴，1次/日2、鸟氨酸－ɑ－酮戊二酸3、其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸理论上有效五、调节神经递质1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸六、基础疾病的治疗1.改善肝功能2.阻断肝外门－体分流3.人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS）4.肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证七、患者教育【预后】轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡失代偿期肝硬化所致有明显诱因，可能恢复肝硬化终末期肝性脑病，预后差【预防】对肝病患者进行教育避免医源性诱因肝病进行性发展时，医生应有诊断轻微肝性脑病的意识【思考题】1.肝性脑病定义2.肝性脑病临床表现3.肝性脑病诊断要点4.肝性脑病治疗原则