肾内科品管圈

肾内科品管圈活动成果报告改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率活动单位：宿迁市人民医院肾内科活动时间：2014年6月至2014年11月一、圈的介绍成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈员报名（一）圈的组成QCC成立时间：2014年6月圈名：蚕豆圈QCC成员（共计8人）辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）副圈长1人：耿立艳（由专科护理理论知识水平较高的责任护理组长担任）圈员5人：其中主管护师1人，护师2人，护士2人候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果太阳圈（孙丹丹）52微笑圈（袁柳）1游泳圈（韩婷婷）1护肾圈（桓雪莱）1烛光圈（李娟）1蚕豆圈（耿立艳）54守护圈（卢冰冰）51关爱圈（陈静）51蚕豆圈的形成－－圈名的确定（二）圈名的确定过程（三）圈徽（四）圈徽的涵义图案中的蚕豆代表肾脏蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。红色象征着活力、意志力。从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满活力。（五）圈活动特点每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋策划。二、主题选定小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一览表》民主投票方式产生项目主题注：以评价法进行选题活动，共8人参与选题过程，所有圈员依评价项目进行打分：5分最高，3分普通，1分最低，然后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。（一）选题过程（矩形表）项目名称上级政策可行性紧迫性圈能力综合判定降低口服给药缺陷率40394032151降低护理文件书写错误率40382440142提高护士洗手依从性38322540135提高输液穿刺成功率32282040120加强实习生带教规范性36343022122评价说明分数上级政策可行性紧迫性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决（二）本期活动主题（三）选题理由对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度；对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。三、活动拟定计划表（甘特图）与主题相关的工作流程图与主题相关的工作流程图开始医生开具医嘱发送数据办公护士核对服药单及药物责任护士核对服药单及药物床边发药执行后签字结束药房发药四、现状把握护士接收、核对医嘱改善前数据收集调查时间:04月01日—06月30日调查地点:肾内科病房调查方式:自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因（如右图）调查者:李娟、耿立艳、孙丹丹、调查次数:2500次护士发药错误次数:10次（包括未形成事实的隐患事件）患者漏服药次数：88次患者未正确服药：26次患者擅自减药或加药：6次出错率:5.2%日期口服给药错误例数口服给药错误原因记录者持续督导不到位巡视关心不到位患者及家属因素用药宣教不到位制度执行不到位护士缺乏用药相关知识改善前数据分析2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关知识，患者及家属因素等。130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及家属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占10例；护士缺乏用药相关知识占6例。改善前数据分析原因缺陷次数百分比累计百分比持续督导不到位巡视关心不够4836.94%36.94%患者及家属因素4030.77%67.71%用药宣教不到位2620.00%87.71%制度执行不到位107.69%95.40%护士缺乏用药相关知识64.60%100.00%改善前柏拉图010203040506070800.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%影响次数累计百分比影响次数484026106累计百分比36.94%67.71%87.71%95.40%100%持续督导不到位患者及家属因素用药宣教不到位制度执行不到位缺乏用药相关知识结论：发生缺陷数130例，缺陷率为5.2%。发生缺陷数的130例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够48例，占36.94%；患者及家属因素40例，占30.77%；用药宣教不到位16例，占20%。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动的改善重点。五、目标设定（一）目标值设定口服给药缺陷率≤1.55%（二）设定理由目标值=现况值-（现况值×重点改善值×圈能力）=5.2-（5.2×87.71%×0.8）≈1.550%1%2%3%4%5%6%改善前改善后改善前改善后口服给药缺陷查对制度未落实核对程序简单制度方法给药风险培训不足对病人及家属用药知识宣教不足其它人员对患者督促不及时护士配备不足发药速度过快，缺乏责任心护士缺乏用药相关知识安全意识淡薄执行医嘱制度未落实交接班执行不力外出检查无备忘护士培训不到位主动巡视意识欠缺病人对年轻护士不信任病人依从性差六、解析鱼骨图宣教资料不完善宣教方式单一七、对策拟定八、对策实施与检讨对策一对策名称加强安全意识、提高护士交接班的准确性主因分析护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假后，治疗的执行情况的交接不严格改善前：1.安全意识差2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录对策内容：1.利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，每周1-3次；2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时提醒服药；3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提示本上，交给下一班完成，双方签字确认；4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。对策实施负责人：李娟孙丹丹实施时间：9.15-10.11实施地点：肾内科病房对策处置：1.经由效果确认，该对策有效。2.交接班备忘表执行情况良好。效果确认：护士风险意识增强，均能严格执行口服给药流程和交接班制度。PDCA530246改善前改善后交接班不完善对策二对策名称提高护士思想重视程度主因分析1.主动观察意识差2.持续督导不及时改善前：1.主动观察意识差2.巡视患者的主动性差对策内容：1.加强对护士的培训，督促其加强患者安全管理意识，提高对患者的巡视及观察主动性。2.结合案例分析，使护理人员意识到口服药漏服的危险性。3.对因有特殊原因未能按时服药的患者加强巡视。对策实施：负责人：卢冰冰陈静实施时间：09.15-10.11实施地点：肾内科病房对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：1.护士主动巡视意识增强，责任心提高。PDCA830510改善前改善后护士责任心不强对策三对策名称提高健康宣教知晓率主因分析1.宣教资料不完善；2.宣教方式单一改善前：1.宣教材料不完善；2.宣教方式单一；3.宣教时间灵活性差。对策内容：1.完善宣教资料；2.运用多种方式向患者讲解正确的意义，尤其是降压药、激素等更是必须严格按医嘱服药；3.加强重点时间的宣教，如患者入院时、进餐前、外出检查前、护士巡视病房时。4.每月为患者及家属举办1~2次口服药知识讲座。对策实施：负责人：袁柳韩婷婷实施时间：2012.08实施地点：肾内科病房对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：PDCA520123456改善前改善后沟通交流不到位九、效果确认改善后数据收集调查时间:2014年10月16日—11月18日调查地点:肾内科调查方式:自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因调查者:李娟、耿立艳、孙丹丹、袁柳调查次数:1856次护士发错药次数:1次患者漏服药次数：16次患者未正确服药：8次患者擅自减药或加药：1次出错率:1.4%改善后数据分析原因缺陷次数百分比累计百分比持续督导不到位巡视关心不够1661.54%61.54%患者及家属因素311.54%73.08%用药宣教不到位623.08%96.16%制度执行不到位13.84%100%护士缺乏用药相关知识00%100%改善后柏拉图051015200.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%缺陷次数累计百分比缺陷次数163610累计百分比61.54%73.08%96.16%100.00%100.00%持续督导不到位患者及家属因素用药宣教不到位制度执行不到位缺乏用药相关知识效果确认——有形成果改善前-改善后目标达标率=————————×100%改善前-目标值5.2%-1.4%目标达标率=—————×100%=104.11%5.2%-1.55%效果确认——有形成果改善前-改善后进步率=————————×100%改善前5.2%-1.55%进步率=———————×100%=70.19%5.2%评价项目评分标准改善前改善后活动成长1～23～45～67～89～10总分平均分总分平均分QC手法不懂知道了解运用活用1627297沟通协调独断询问谘商协调积极6487291脑力激荡普通沉思提出延伸潜能3246484团队精神自我犹豫体会互助团结72980101发掘问题放任注意提出思考求解4866482责任感淡薄不足一般稍强强烈5677294效果确认——无形成果雷达图评分表注：1.全体全员共8人，分别就各评分项目之标准自我评价。2.每项没人评分最高10分，最低1分。效果确认——无形成果雷达图0246810QC手法沟通协调脑力激荡团队精神发掘问题责任感改善前改善后成长值类别管理办法作业名称：降低住院患者口服给药缺陷率作业书编号：QCC-1主办部门：宿迁市人民医院肾内科病房一、目的：降低住院患者口服给药缺陷率二、适用范围：病房所有护理人员三、作业内容1、新入院患者（1）向新入院患者强调正确服药的重要性；（2）利用卡片等宣传材料为患者做好健康宣教，使患者了解药物的名称、作用、用法及注意事项等。2、住院患者（1）对需服药患者做好评估，了解患者就餐时间，主动巡视、询问。（2）服药后服药单签字，检查服药单签字情况，对未签字的治疗及时询问患者是否服药，如尚未服药询问何时服药，保证治疗的完成。（3）应用“交接班备忘表”，每位责任护士下班前，将未完成的护理工作及注意事项在备忘表上注明，交接给下一班的护士，双方签字确认，保证治疗安全。3、外出检查未归患者做好交接班，患者回病房后及时协助其服药。四、附则1、实施日期：2014年12月1日起全面实施2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2014.11.25标准化类别管理办法作业名称：口服给药操作规范作业书编号：QCC-2主办部门：宿迁市人民医院肾内科病房一、目的：保证患者安全，正确服用药物。二、适用范围：病房所有护理人员三、作业程序及内容（流程图）四、附则1、实施日期：起全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2012.09.25标准化操作流程内容评估患者药物准备发药协助患者服药记录记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位2.评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药1.检查药品质量，保证药品在有效期内2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量1.护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边；2.使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属参与核对；3.告知患者服药的目的及注意事项；4.解答患者或家属有关服药的疑问；5.对于因手术、检查等暂时不服药者，待患者返回病房或可以服药时才发药给患者，并做好交接班1.自理能