届高血压患者健康管理项目实施方案

XXX2012年高血压患者健康管理项目实施方案为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。（二）到2012年，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。（三）2012年项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。二、项目范围和内容(一)项目范围：XXX辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。(二)项目内容1、高血压患者管理根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压患者健康管理服务规范，对辖镇内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。（1）高血压筛查对辖镇内35岁及以上常住居民，每年首诊测血压。对发现的高危人群进行健康指导，每半年至少测量1次血压；对确诊的原发性高血压患者进行登记管理。（2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少12次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。（3）高血压患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（4）对2011年以前已登记管理高血压患者，今年各村必须每月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室高血压患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、村重点人群管理登记、电子档案、纸质档案。三、项目组织与实施（一）组织形式1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。（二）职责与任务镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。（三）技术保障依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间2012年1月1日至2012年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核频次卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。（二）监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：1、高血压规范管理率达到100%；2、高血压电子档案规范录入率达到100%公共卫生科XXX2012年糖尿病患者健康管理项目实施方案为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。（二）到2012年，糖尿病防治工作得以加强，糖尿病患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。（三）2012年项目年度实施期内糖尿病患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。二、项目范围和内容(一)项目范围：XXX辖区，各村卫生室负责管理各村2型糖尿病患者。(二)项目内容1、2型糖尿病患者管理根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理。（1）筛查在工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。（2）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年要4次空腹血糖检测，进行4次面对面随访。测量体重，计算体质指数，询问患者疾病情况用药情况和生活方式指导。（3）对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。（4）对2011年以前已登记管理糖尿病患者，今年各村必须每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室糖尿病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。三、项目组织与实施（一）组织形式1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。（二）职责与任务镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。（三）技术保障依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间2012年1月1日至2012年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核频次卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。（二）监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：1、糖尿病患者规范管理率达到100%；2、糖尿病患者电子档案规范录入率达到100%XXX2012年精神病患者健康管理项目实施方案为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。（二）到2012年，精神病防治工作得以加强，新增登记管理率达到100％。（三）2012年项目年度实施期内精神病患者登记管理率达到100%。二、项目范围和内容(一)项目范围：XXX辖区，各村卫生室负责管理精神病患者。(二)项目内容1、重性精神疾病患者管理辖根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：精神病患者健康管理服务规范，对辖区精神病患者进行规范管理。（1）辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。将重性精神疾病患者纳入管理，为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。（2）对管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（3）在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查。可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。（4）对2011年以前已登记管理精神病患者，今年各村必须每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室精神病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。三、项目组织与实施（一）组织形式1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。（二）职责与任务镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展精神病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。（三）技术保障依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：精神病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间2012年1月1日至2012年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核频次卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。（二）监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：1、精神病患者规范管理率达到100%；2、精神病患者电子档案规范录入率达到100%卫生院公共卫生科XXX2012年老年人健康管理项目实施方案为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。（二）到2012年，老年人健康管理工作得以加强，管理率农村达到100％。（三）2012年项目年度实施期内老年人登记管理率农村达到100%。二、项目范围和内容(一)项目范围：XXX辖区，各村卫生室负责管理各村65岁以上老年人。(二)项目内容1、老年人健康管理辖根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：老年人健康管理服务规范，对辖区内65岁及以上老年人健康管理规范服务。（1）每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。由村卫生室配合卫生院完成。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫