得宝松1

皮质类固醇在皮肤科的应用江苏省人民医院皮肤性病科骆丹ContinuousMedicalStudyConception——WhatisSteroidsandDiprospon?Preparation——WhyDisprosponissopopular?Mechanisms——HowSteroidandDiprosponfunction?Indications——Howmanyindicationsindermatoses?ADR——whatweshouldknow历史回顾1948年，发现了皮质类固醇的药学价值。1952年，美国先灵公司开发出外用氢化可的松美国医生Sulzberger开始外用氢化可的松取得了成功。1954年，人工合成皮质类固醇问世，从此超过上百种皮质类固醇制剂被用于临床。皮质类固醇药理作用(一)抗炎作用对炎症的各个环节都有抑制作用，如渗出、变性、增生和细胞浸润。可以收缩血管，增加血管张力，降低通透性。稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺等炎性介质的释放抑制白细胞和巨噬细胞移至血管外，减少组织炎症反应干扰补体活化及血浆酶原活化皮质类固醇药理作用（二）抗过敏作用：抑制吞噬细胞对抗原物质的吞噬，抑制淋巴细胞的增生反应，抑制抗体形成，降低补体水平等。（三）抗毒作用：提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害，保护细胞和亚细胞结构。（四）抗休克作用：以上三种作用都兼有抗休克作用，此外，皮质类固醇激素还可以促进心脏输出、保护缺氧心肌细胞和改善微循环。皮质类固醇药理作用(五)抗增生作用：抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原合成；治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成（六）对血液系统的作用：使外周中性粒细胞增加，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少，红细胞、血红蛋白和血小板数量增加。（七）此外，皮质类固醇激素还可以兴奋中枢神经系统、胃肠道等，其作用是多方面的。药物与糖皮质激素的相互作用水平下降、疗效降低：卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平抑制代谢，疗效增强：酮康唑大环内酯类抗生素如何定义糖皮质类固醇的剂量？FButtgereitetal:AnnalsoftheRheumaticDiseases2002;61:718-722基因组效应与胞浆受体结合，影响基因转录任何治疗剂量都与基因组效应有关在与胞浆受体结合后30分钟出现泼尼松≤30mg/日，“剂量依赖性”显著30mg～100mg，“剂量依赖性”越来越小≥100mg/日，“剂量依赖性”接近于零非基因组效应由生物膜介导其效应在数秒或数分钟内出现只有在浓度较高时产生30～250mg/日，“剂量依赖性”最显著大于250mg/日，“剂量依赖性”越来越小总效应基因组效应与非基因组效应的总和泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应≤100mg/日，总效应与泼尼松剂量呈现显著的“剂量依赖性”≥250mg/日，即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。小剂量每日≤7.5mg泼尼松的等效剂量占所有受体的50%以下几乎无副作用（如骨质疏松）用于维持治疗或替代疗法中剂量7.5mg＜每日泼尼松的等效剂量≤30mg占据所有受体的50%以上，小于100%大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日副作用随剂量与时间的增长而加大大剂量30mg＜每日泼尼松的等效剂量≤100mg•受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。•用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病；•由于副反应严重，不能长期使用。超大剂量100mg＜每日泼尼松的等效剂量•将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达•尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应”增加疗效，即由膜结合受体介导或直接影响膜的生理功能而达到•用于急性起病或威胁生命的CTD或血管炎等•疗效是否直接与剂量相关尚不得知•由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗冲击治疗大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药关于“冲击疗法”有两点争议：将250mg或250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就减量或停止；此剂量的“非基因效应”如何起作用。糖皮质类固醇停药后的不良反应及对策1．反跳现象2．虚弱征群出现乏力、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等产生依赖性，对停用糖皮质类固醇有感恐惧，主观感觉周身不适和病情复发3．应激危象长期应用使下丘脑一垂体－肾上腺轴功能被抑制，停用后该轴功能分期恢复，需9～12个月或更长时间完成，ACTH水平先达到正常遇感染、外伤、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大激素用量，己停用激素者可再用糖皮质类固醇的常见副反应及长程治疗中的对策•医源性皮质醇增多症•类固醇性糖尿病•骨质疏松和股骨头无菌性坏死•肌无力(10-20mg/日)和肌萎缩•电解质紊乱•低蛋白血症感染（真菌、结核菌，≥0.3mg/kg）诱发或加重消化道溃疡（10mg/日）诱发精神症状（≥30mg/日）诱发育光眼、白内障、霉菌性角膜炎生长抑制（0.5mg/kg则较轻)偶可至胎儿先天性畸形糖皮质激素在皮肤科的应用1.冲击疗法（PulseTherapy）2.非自身免疫性、慢性皮肤病用激素治疗3.重视皮肤损害，忽视系统表现4.治疗“自身抗体”5.抗生素“保驾”（一）糖皮质类固醇在皮肤科应用的误区6.激素种类选择不当类固醇性肌病（80mg泼尼松不会引起）（泼尼松11酮脱氢酶无活性）胎盘•精神症状孕妇适应症与特点在短期内能显著改善病情而无需精确定量的疾病有助于缩短病程局部注射带状疱疹（头面部、高龄者必须）（严重的）玫瑰糠疹局部注射疤痕疙瘩斑秃（七星针）狼疮性脂膜炎（LEP）皮肤T细胞性淋巴瘤（PNCTCL）环状肉芽肿DLE、神经性皮炎皮肤科皮质类固醇的使用方法皮损、结节内注射、肌肉注射当局部皮质类固醇不宜使用时（效能较低或不足以穿透皮肤屏障，或局部应用可以引起皮肤萎缩时，使用皮损、结节内注射皮损、结节内注射可作为肌肉注射的替代，由于其局部作用全身吸收少，罕见全身副作用，局部副作用：萎缩-与制剂的强度、用量、身体部位以及皮肤状况相关1.FiroozA,Tehranchi-NiaZ,AhmedAR;Benefitsandrisksofintralesionalcorticosteroidinjectioninthetreatmentofdermatologicaldiseases,ClinExpDermatol1995Sep;20(5):363-702.CallenJP,Intralensionalcorticosteroids,JAmAcadDermatol1981Feb;4(2):149-51皮质类固醇治疗有效的方法局封疼痛或病灶周围的注射适用于各种骨科和皮肤科类疾病由原苏联维什涅夫斯基提出在骨科和皮肤科应用广泛实用骨科学（第二版）主编：胥少汀，葛宝丰，徐印坎，人民军医出版社实用骨科手册，主编：邵振海，人民军医出版社局封在皮肤科的适应症主要包括：神经性皮炎慢性湿疹瘢痕疙瘩结节性痒疹斑秃(局部)得宝松是什么?得宝松（复方倍他米松注射液）是：唯一集速效长效为一体的强效皮质类固醇类注射液治疗对皮质激素奏效的疾病，发挥强力的抗炎、抗风湿和免疫抑制作用常用于骨科封闭治疗肌肉骨骼软组织类疾病以及皮质类固醇治疗有效的皮肤病得宝松的主要成分1ml得宝松注射液中含有两种倍他米松酯：可溶的倍他米松磷酸钠2.0mg(按倍他米松计)微溶的二丙酸倍他米松5.0mg(按倍他米松计)得宝松的化学结构倍他米松磷酸钠2.0mg为水溶性，释放迅速二丙酸倍他米松5.0mg为脂溶性，难溶于水，释放缓慢OCH3FHOOHCH2OPO(ONa)2C=OOC=OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH3HOF得宝松的剂型特点得宝松先进的工艺混悬液含有两种成分，保证速效、长效发挥疗效•微晶体–可通过纤细针头(26号皮试针头)–吸收完全，不会造成药物结晶的沉积–注射无不适感三效合一强效抗炎注射无痛得宝松--速效长效强效唯一集速效长效为一体的强效皮质类固醇类注射液得宝松--快速起效倍他米松磷酸钠-1小时达血浆峰浓度血浆浓度(mcg%)