卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报

2015年8月7日一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例一、基础知识二、病例汇报基础知识•病原学–PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人AntonioCarinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystiscarinii）。–然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。–至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystiscarinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosisjirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎《实用内科学》(第14版).基础知识•感染机理：–卡氏肺孢子虫有3种结构形态，即滋养体、包囊和囊内小体–虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎基础知识•流行病学–二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童，20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现，80年代随着HIV感染开始流行，到目前为止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一–早产儿、严重营养不良儿童、高IgM综合征患儿、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制剂–4岁以上儿童75%血清学检测抗体阳性（除南极洲）–一项涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明，65例(68％)肺部能发现肺孢子菌。可见隐性感染的现象十分常见。–空气或人与人之间接触传播耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用[J].中国真菌学杂志,2013,8(1):51-54.Pneumocystiscolonizationishighlyprevalentintheautopsiedlungsofthegeneralpopulation[J].RevistaChilenaDeInfectología,2010,27(3):236-237.OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.基础知识•诊断–临床表现•干咳、低热及逐渐加重的呼吸困难–影像学检查•胸片X：双肺弥漫性实质和间质浸润，点状或毛玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展地蝶形影，主要分布在肺门周围，肺尖和肺底很少累及•CT：肺部毛玻璃样阴影《实用内科学》(第14版).基础知识•诊断：•实验室检查•病原学检查：24h痰或诱导痰，阳性率为30%；支气管肺泡灌洗液（BALF）PC检测的阳性率70%；经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65%~90%•★PCR技术：扩增孢子菌的PCR引物（编码线粒体rRNA和编码核rRNA）•肺功能检查：PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症，故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析•其他：非特异的，用于评价严重程度及进展情况。①动脉血气分析；②血清酶谱：LDH升高《实用内科学》(第14版).•临床表现：流行型或经典型√早产儿、营养不良儿；√起病隐匿，进展缓慢；√初期大多有嗜睡或食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀，有时可发生脾肿大。√病程：3~8周，如不及时治疗，可致死，病死率为20%~50%散发型或现代型√免疫缺陷者，偶见于健康者；√化疗或器官移植患者并发时发展迅速，而艾滋病患者并发时进展缓慢√发热、干咳、活动后气短、体重下降及夜间盗汗√X线：以肺门为中心的双肺弥漫云雾状渗出影√CT：双侧肺门周围弥漫性渗出，呈弥漫磨玻璃样阴影•临床分型《呼吸内科诊疗常规》北京协和医院第2版治疗原则与治疗方法：杀菌以及灭菌药物•(TMP-SMZ)•二甲苯砜+SMZ•阿托伐醌•克林霉素和伯氨喹抑制肺部炎症反应药物•（抗菌药治疗14~21天基础上）+强的松改善免疫药物•γ-干扰素•CD40配体•各种酶类中医中药•青蒿素、蒿甲醚预防用药儿童急性淋巴细胞性白血病；儿童重度免疫缺陷综合征；同种异体器官移植；成人白血病；T-细胞病毒介导的淋巴瘤4王睿.临床抗感染药物治疗学[M]//人民卫生出版社,2006.•不良反应及处理–TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20%~85%。常见为皮疹（30%~50%）发热（30%~40%）、粒细胞减少（30%~40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%~5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。过敏性皮疹：氯雷他定、维生素C、葡萄糖酸钙发热：物理降温或退热剂粒细胞减少：（轻）升白细胞药物；（重）立即换药病情危重、极度消耗者对该药耐受性差，易出现三系下降：减量，监测血常规，对症或换药TMP-SMZ不良反应小结•病原学：耶氏肺孢子菌•流行病学：空气或人的直接接触传播；HIV、免疫抑制、器官移植等•发病机理：潜伏于人体肺部组织，机会性感染（有性和无性生殖方式）•诊断：诱导痰、PCR•临床分型：流行型、散发型•治疗原则与方法：杀菌剂、类固醇激素药•TMP-SMZ不良反应及处理：RASH→氯雷他定二、病例汇报•基本信息–女，55岁2015-07-17入院1439692•主诉：–咳痰半月，痰中带血9天•现病史–半月前，无明显诱因出现咳痰症状，白色泡沫痰，痰量较多，咳嗽不明显。伴盗汗，无发热、胸痛、畏寒、寒战、呼吸困难等症状，未予特殊处理。–9天前，起夜过程中咳粉红色粘痰一口，无胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。后每日均出现咳粉红色痰，约10ml，痰中偶见血块。•社区医院就诊，予以抗感染（具体不详）治疗。症状无明显好转。•胸部CT（7.13）提示：双肺气管周围炎伴间质改变。•既往史–高血压10年,长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd，缬沙坦1片qd，血压控制可。–15年4月，因“四肢无力、麻木”于我院神经内科诊断为“视神经脊髓炎”：泼尼松60mgqd，每周减1片，至35mg时，每两周减1片，现服用泼尼松30mgqd；硫唑嘌呤50mgtid，巴氯芬5mgbid。–15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd。磺胺过敏。–2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术。•个人史、婚育史、家族史：–生于北京市朝阳区，久居本地，患者于1979年-2004年在服装厂任质检员，家中饲养宠物狗10年，鸟2年。父母亲高血压。入院查体•体温36.7℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。•左眼视力仅存光感，右眼基本正常。•浅表淋巴结未及肿大。•双肺呼吸音清，可闻及少量散在的湿啰音，无胸膜摩擦音。•双下肢无可凹性水肿。•患者发病以来精神欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重一年内下降15kg。入院检查•血常规：WBC6.77*10^9/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*10^9/L。•生化全项：ALT15IU/L，AST19IU/L，TBIL5.84μmol/L，CR57.6μmol/L，Urea5.46mmol/L，TP51g/L，ALB33g/L，Ca1.96mmol/L，GGT155IU/L，LAA3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase197U/L，LDH213（129，历史结果）。•尿常规：尿比重1.032，白细胞（高倍视野）13.2HPF，上皮细胞（高倍视野）15.9HPF。•粪便分析：（-）。•CRP:1.14mg/dL；ESR：21mm/h；PCT：(-)。•病原学：普通细菌、霉菌、抗酸杆菌涂片及染色（-），结核感染T细胞检测、结核抗体、G试验：（-）。血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断、治疗及预后评估中的价值[J].检验医学与临床,2014入院检查•术前检查（-）。•凝血六项：纤维蛋白原降解产物11.82g/L。D-二聚体定量2.63mg/L•免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱:（-）。风湿三项及补体：RF(-)、ASO(-)，IgA11.9mg/dl、IgM23.9mg/dl。•T细胞亚群:T淋巴细胞CD3+：986cell/ul，T辅助/诱导CD3+CD4+：833cell/ul，T抑制/杀伤CD3+CD8+：149cell/ul。•肿瘤标记物、肺癌组合：血清骨胶素CYFRA21-13.78ng/ml。•血管紧张素转化酶：18.3U/L。•过敏原测试：血总IgE34.9KU/L。病例特点总结•主因咳痰半月，痰中带血入院•伴“视神经脊髓炎”，服用泼尼松30mgqd、硫唑嘌呤50mgtid、巴氯芬5mgbid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd3月余•查体未见明显阳性体征•辅助检查：胸部CT示双肺广泛、弥漫的小结节、斑片影。入院诊断•双肺弥漫性病变性质待查间质性肺炎？肺孢子菌肺炎？肺结核？•视神经脊髓炎•高血压病•抑郁状态初始治疗降压苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd7.17至今缬沙坦胶囊80mgqd7.17至今激素及免疫抑制剂醋酸泼尼松片30mgqd7.17至今硫唑嘌呤片50mgtid7.17至今肌震颤奥卡西平片0.75gbid7.17至今巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片10mgbid7.21至今抗抑郁草酸艾司西酞普兰片10mgqd7.20至今反流性食管炎埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd7.17至今保肝药水飞蓟宾葡甲胺片100mgtid7.17至今钙剂碳酸钙片0.75gtid7.17至今抗感染治疗住院日123456789101112131415161718…盐酸莫西沙星400mgqd头孢西丁钠3gbid硫酸依替米星3gqd亚胺培南西司他丁钠0.5gq8h去甲万古霉素0.4gq12h阿奇霉素片0.5gqd8联磺甲氧苄啶片2片tid3片tid氟康唑200mgqd8体温变化3535.53636.53737.53838.53939.5体温℃日期盐酸莫西沙星头孢西丁钠硫酸依替米星体温变化3535.53636.53737.53838.53939.5体温℃日期盐酸莫西沙星头孢西丁钠联磺甲氧苄啶片硫酸依替米星亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素去甲万古霉素氟康唑PCP(PCR阳性痰培养胸片对比2015年4月27日2015年7月21日胸片对比2015-7-212015-7-27胸部CT影像学检查•7.21胸部X线：双肺间质性病变•7.27胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化；胸部CT：双飞间质性纤维化并感染改变，较7月13日片略进展。•7.31胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。肺内多发结节状高密度影。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。胸膜病变。•8.3胸部X线：双飞间质炎症改变，主动脉结钙化。血气分析7.18：S02：96%7.19：S0294%7.22：S0294%活动后气短。7.24：神清、精神差。S0294%呼吸困难较前有所加重，咳嗽、咳痰无明显变化7.27：活动后呼吸困难较前加重，氧饱和度85%（未吸氧）嘱患者卧床休息，予心电血压及血氧饱和度监测，指氧95%（吸氧2L/min15分钟后）；血气分析：pH7.472，pCO233.9mmHg，pO2122mmHg，HCO3-24.5mol/L7.28：氧饱和度94%（吸氧3L/min）双下肺可闻及爆裂音辅助治疗•保肝：•水飞蓟宾葡甲胺片100mgtid、•葡醛内酯片200mgtid(7.31至今)•补钾：•枸橼酸钾颗粒2.9gtid（7.24至今）•抗过敏：•氯雷他定分散片10mgqd8（7.28至今）TMP-SMZ药学监护•甲氧苄啶一磺胺甲恶唑最常见的