创建二级甲等医院实施方案(试行稿)

1仁怀市人民医院创建二级甲等医院实施方案（试行稿）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院于1993年创建了二级乙等医院，并通过了等级评审和验收。目前我院无论是技术和设备、人员等均有较大的提升，根据中央及贵州省卫生厅等相关会议文件精神，经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动仁怀市人民医院创建二级甲等医院工作，并向上级卫生行政主管部门提出2011年我院列入贵州省二级甲等医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，在市委、政府及上级卫生行政主管部门的领导下，围绕创建二级甲等医院这个中心目标，严格按照【贵州省二级综合医院评审标准（试行）】，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创建工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“团结、严谨、求是、创新”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。一、指导思想和基本原则以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科（专科）建设，构建和谐医院，创建“平安医院”，全面达到贵州二级综合医院评审标准（试行）。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快更好更快地发展。二、目标任务1、通过二甲医院的创建过程与评审达标，进一步完善及提高医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。2、力争2011年年底通过上级相关部门对我院创建二级甲等医院的初步评审。三、组织保证1、成立仁怀市人民医院创建二级甲等医院领导小组组长：杨水方（仁怀市卫生和食品药品监督管理局局长兼市医院院长）副组长：罗宇东刘子南舒敏陈云端丁贤昌李波成员：万昭喜、刘晓素、罗太行、周玉碧、杨应跃、程琼、罗安安、余锋、杨能霞、陈静华、邹永霞、熊俊红、陈茹、佘勇、2何修林、刘刚英、潘恩凤、陈静、舒存娟、涂倩、赵文强、许弦、何平、吴文飞、王明素、黄安华、江笠萍、杨再雁、李黔林、杨永发、冯华、何修芹、刘颖、张宗强、袁红霞、伍应芹、王志华、姜良飞、赵立群、陈小倩、池兴华、龚贤伟、汪启才、雷文志、王运松、阙金平、杜贵良、江帮芬、匡林、谢小刚、郑代娥、赵慎刚下设办公室在医教科，陈云端（业务院长）任办公室主任，万昭喜、刘晓素、罗太行、杨应跃、周玉碧、罗安安任办公室副主任并负责各块日常工作。2、评审标准中的一类指标为否决指标（单项否决）；二类指标为准入指标（三项否决）；三类指标实行千分制（以下分块对接完成）；创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓（创建办公室副主任与其实行对接），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。3、分管领导与创建办公室副主任对接及具体分工（工作中可能有交叉请互相协调）如下：罗宇东—杨应跃—医院管理；陈云端—万昭喜、刘晓素、罗太行—医疗质量管理与持续改进、教学科研管理与水平；刘子南—罗太行—医院安全；李波—罗安安—医院服务；丁贤昌—周玉碧—统计指标；3、医院成立的创建二级甲等医院领导小组，全面负责我院创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的协调。4、创建办公室（创建办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。5、创建领导小组下设宣传发动督查组、医院管理组、医疗管理与持续改进组、医院安全组、医院服务组、教学科研与水平组、统计指标组等七个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照【贵州省二级综合性医院评审标准（试行）】（以下简称《评审标准》）认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。6、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。7、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。8、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创建二级甲等医院作出贡献。39、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创二甲医院浓厚氛围。10、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。11、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级甲等医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。四、工作步骤与要求（一）学习动员阶段（2011年3月至2011年4月）1、我院在今年2010年3月召开的全院职工代表大会上，已经作了医院创建二级甲等医院的第一次动员，会上医院领导宣讲了创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，并布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、医院创等领导小组要组织领导全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神、“湄潭会议精神”和我院的工作实际情况，对照《评审标准》，切实做好本职工作。3、各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及医院管理年活动管理督查评价时省、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作。5、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力，促进我院的创等工作。6、各职能部门、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强信心。（二）组织实施阶段（2011年5月至2011年9月）1、各分管领导及其与之相对应的创建办公室副主任要加强对分块工作的检查考核，根据《评审标准》的要求，结合医院及科室的具体情况，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月有检查考核：（1）全面建设医院文化，构建和谐医院把“以人为本”、“仁心仁术”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。4（2）严格依法执业，实施规范管理严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《医院各级各类人员岗位职责及工作制度汇编》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能部门--科室三级考评，实现制度化管理、规范化管理。（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把“以人为本”贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院的整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履职，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”等综合目标认真开展质量管理活动。（5）加强环节、细节管理，全面提高工作质量全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把“零缺陷管理”作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人“从我做起，从细节做起、从环节做起”，做细、做实、做严各项工作。（6）统筹协调，推进学科建设加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。（7）加强财务管理，改善基础保障设施认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。（8）强化培训，提高职工整体素质认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训、主治医师业务（教学）查房评价等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员遵纪守法，依法行医。（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。2、各科室要加强工作落实5各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，制定实施计划与具体措施，确保达标。（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的逐步达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，职能部门报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要常抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、医疗质量的持续改进过程。（4）强化“三基三严”培训及考核，加强继续教育培训，卫生技术人员“三基”考核达标率100%。（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。3、各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2009—2011年（主要是2010年），应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。4、医院创建领导小组及办公室按照《评审标准》，定期组织全面检查。（三）自查自纠阶段（2011年10月-2011年11月）本阶段实行科室主任、护士长负责制，按照方案的要求，制定科室的实施方案、工作计划和领导小组。有计划，按步骤实行自查、认真对照方案、计划查漏补缺，做好科室创等工作。根据创等工作安排，结合医院实际情况，在本阶段对各块工作实行分块自查。具体分工如下：1、医疗质量管理与持续改进组（分值515分）组长：陈云端副组长：万昭喜罗太行刘晓素成员：各科主任、副主任、护士长及质控人员医教科、质控科下设内科系列和外科系列、医技系列三个自查督查组。（1）内科系列自查督查组组长：万昭喜6成员：内科系列科室主任、副主任、护