剖宫产瘢痕部位妊娠新

剖宫产瘢痕部位妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP郑州大学第二附属医院妇产科剖宫产瘢痕部位妊娠•随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势•常常易误诊•导致严重的不良结局:子宫穿孔大出血紧急开腹手术切除子宫等严重危害女性的身心健康。剖宫产瘢痕部位妊娠•流行病学-国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1%-北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221,占异位妊娠的1.05%-我院统计近3年收治剖宫产瘢痕部妊娠28例，占异位妊娠的5.7%剖宫产瘢痕部位妊娠•分类及结局1.孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚至宫腔内发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置2.孕卵从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，结局是可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出血的危险剖宫产瘢痕部位妊娠•病理机制1、胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起2、剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”3、一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层剖宫产瘢痕部位妊娠•病理机制4、由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。诊断典型症状与体征–停经–阴道出血（多为无痛性）–子宫后倾–峡部增大明显–前壁突出、质软、无触痛剖宫产史诊断•一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。•故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断。诊断辅助检查1、超声检查2、血HCG3、MRI尤其是超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现超声检查-宫腔内无妊娠囊-瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块-周边血流丰富-妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层超声检查•MRI-无损伤性-鉴定胎盘植入的类型-清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖-检查费昂贵、不够方便•血HCG-波动范围较大,有的100mIu/ml左右（常有阴道出血），也可达10万mIu/ml以上（可无阴道出血）-可作为临床观察疗效指标•诊断标准（Fodin，1997）①无宫腔妊娠证据②无宫颈管妊娠证据③妊娠囊生长在子宫下段前壁④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷剖宫产病史我院28例病人•5例为外院人流或刮宫术中出血多转入我院后经超声检查确诊•7例因孕早期阴道出血要求保胎治疗行超声检查发现•15例为人流前例行超声检查时发现•1例为胚胎移植患者，超声检查为双胎妊娠，一妊娠囊位于宫腔，另一妊娠囊种植于剖宫产瘢痕部位•鉴别诊断-宫颈妊娠-宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口•宫颈妊娠-停经后无痛性出血-宫颈极度充血、软、暗紫色-外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状-宫颈内口闭合-宫腔空-B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊有时可见胚芽或胎心•宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口-彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流-胎囊皱缩呈钝锯齿状-无胎心搏动并于几天后减小或消失-hCG水平下降明显治疗•药物治疗–MTX–KCL–米非司酮MTX治疗适应症-无痛的-血流动力学稳定-未破的-孕周8周-孕囊与膀胱间子宫肌层厚度2mm的CSP-尤其是血β-HCG5000mIu/ml•血β-HCG高于5000mIu/ml的患者建议局部用药或其他治疗。但可在其他治疗前应用MTX以降低血β-HCG值，减少治疗中出血。•MTX治疗缺点-血β-HCG下降缓慢,可能发生大出血或子宫破裂-再次妊娠可能再次种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，有发生子宫破裂风险动脉造影及栓塞或化疗•适用于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者，在术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。手术治疗宫腔镜•适用于妊娠囊突向宫腔的患者。•如血HCG值较高，术前可行MTX化疗•超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血手术治疗开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。腹腔镜手术：适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再生育要求的患者。腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术•腹腔镜监视下的刮宫或宫腔镜电切手术术中可分离出子宫动脉并临时夹闭，以减少术中出血，同时监视手术情况以减少子宫穿孔的发生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时进行修补。我院28例患者治疗情况：•双胎妊娠患者在超声监视下行瘢痕部位妊娠囊抽吸减胎术1例•药物保守治疗5例•开腹或腹腔镜病灶切除12例•宫腔镜病灶电切3例•腹腔镜监视下宫腔镜电切或刮宫6例•病灶破裂出血多行开腹子宫切除1例预防1、降低剖宫产率2、CSP的早诊断对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化疗或介入治疗、腹腔镜手术治疗等个体化治疗小结-CSP是一种高度危险的异位妊娠,近年发病率明显增加。-确诊主要依靠彩色阴道超声检查与血或尿HCG测定。-确诊后应避免刮宫术,以免引起大出血。-目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化-药物治疗成功率较高,但效果缓慢且不稳定,孕周较大、药物治疗失败或治疗过程中大出血或影像学检查显示子宫切口严重愈合不良者,应及时手术治疗。-经典术式为经腹病灶切除术-宫、腹腔镜手术具有手术耗时少、失血少、住院时间短等优点,有条件的医院可以施行。