烧伤急救与创面处理(2)

自体皮片种类（一）根据皮片的解剖学厚度刃厚皮片：厚度为0.15～0.25mm，包括全层表皮并带有薄层真皮。供皮区7～10天愈合。中厚皮片：厚度为0.3～0.5mm，包括全部表皮及部分真皮。供皮区能在14～21天自行愈合。全厚皮片：包括全层皮肤组织，移植成活后与正常皮肤极为相近。供皮区不能自行愈合。带真皮下血管网皮片：厚度可达3～4mm，包括全厚皮及真皮下血管网。刃厚皮片优点：容易成活；供皮区可自愈，可多次取皮；抗感染能力强；供区广泛。缺点：皮片移植后易挛缩，瘢痕重；不耐磨，易起水疱，无弹性；色泽改变较重，色素沉着或脱失。中厚皮片特点：较刃厚皮片具有耐摩擦、色泽改变轻、有一定弹性，挛缩轻的特点。较全厚皮片易成活，具有一定的抗感染能力。全厚皮片特点：皮片移植后色泽变化小，挛缩轻，较柔软，可抗一定摩擦。供区不能自愈，常需移植刃厚皮封闭。取皮一般靠徒手。真皮下血管网皮片特点：具有弹性好、质地柔软、色泽好、无挛缩的优点。对手术操作要求高，效果有时不稳定，易出现花斑样改变。主要适用于颜面、颈部等身体外露部位皮肤缺损修复及特殊功能部位的修复。（二）按皮片大小分类大张皮片:按创面大小和形状切取的皮片面积在4×4cm2以上。邮票状皮片：大小及形状皆与普通邮票相似,面积在（2~4）cm×(2~4)cm之间。小皮片：面积在（0.3~0.9）cm×(0.3~0.9)cm之间的皮片。网状皮片：应用多用轧皮机的网状切皮刀具将大张皮片压制成网状，网状切皮刀具的规格从1：1.5~1:9不等。微粒皮：将切取的刃厚皮剪成1×1mm2以下大小的微粒，用于大面积深度烧伤创面。取皮机滚轴取皮刀：该刀的优点是构造简单，轻便，操作容易，如能熟练掌握可取下各种厚度的大张皮片。鼓式取皮机：该取皮机能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片。电动取皮刀：该取皮机操作简单，能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片。皮肤移植方法1.自体皮移植（1）邮票植皮（2）大张皮片移植（3）带真皮下血管网皮片移植（4）微型皮片移植（5）网状植皮2.自体皮与同种皮混合移植（1）杰克逊（Jeckson）法（2）同种皮围自体皮相间植皮（3）同种皮打洞自体小皮片镶嵌植皮术（4）大张同种皮开窗自体小皮片移植术（5）自体皮、同种皮混合网状植皮术（6）Buck法（7）微粒皮移植3.复合皮移植（1）同种真皮＋自体表皮片移植（2）脱细胞真皮＋自体超薄皮片移植4.人造皮：Integra微型皮片移植皮片面积小于1cm2，最小达0.2cm×0.2cm。皮片小，间距大，扩展面积大，多为大面积烧伤皮源不足时采用。需异体皮覆盖保护。同种皮片围自体皮片相间植皮网状植皮这种植皮方法亦可达到节约自体皮的目的。同一单位面积的皮片制成的网状皮，其扩展倍数的大小取决于该皮片切口数量的多少。但切口数量越多，则网眼间的皮片宽度越小，从而容易使网眼间的皮片发生卷曲，造成部分植皮失败。网状皮创面移植自体皮、同种皮混合网状植皮术大张同种皮开窗自体小皮片移植术焦痂切除后,将大张开有等距离裂隙或“U”形裂孔的大张异体皮移植于创面上。在手术当时或术后3～4天将裂隙或“U”形裂孔剪开为窗，然后嵌入与所开窗大小一致的自体小皮片。开窗时操作应十分小心，不可将以粘着的异体皮（或异种皮）与移植床分离，以免破坏已建立的血运。嵌入小皮片时其边缘应力求与窗的四周密切吻合。皮肤混合移植后3周，异体表皮即被排异，其位置迅速被邻近的自体表皮所取代，此时，异体真皮作为自体表皮匐行其上的支架能长期留于体内，创面经混合移植后自体皮可扩展7～10倍。微粒皮移植术为我国80年代首创的植皮方法，可以达到通过极有限的供皮区，在同种皮的保护下修复大面积深度烧伤创面的目的。手术时机的选择：于大面积烧伤早期切痂或晚期肉芽创面清创后同期进行，若休克期全身情况平稳，可于休克期切痂微粒皮移植。扩展比例：供皮面积与烧伤创面面积之比以1：10为宜。手术步骤自体表皮、真皮皮浆移植实际上是一种皮肤细胞的体内培养方法，即由自体表皮和真皮组成的微小复合细胞团块在同种皮保护下，于机体自身营养、温度等生理条件下细胞团生长、繁殖，最终融合成片，成为较完整的复合皮修复创面。具有扩展面积大，创面愈合后瘢痕轻，外观较平整，功能好的特点，而且操作简便。手术适应证和手术时机同微粒皮移植术。手术步骤脱细胞真皮基质移植脱细胞真皮基质是目前应用于烧伤外科、整形外科的新型组织材料。原理：用生物工程将同种皮的表皮去除，真皮经脱细胞处理后，仅保留真皮的细胞外基质形态和结构，成为一个网状支架结构，通过脱细胞真皮基质＋自体超薄皮片复合移植，使创面基底毛细血管及纤维细胞通过其网状结构与自体超薄皮片间建立血运，滋养皮片成活，脱细胞真皮其组织相容性较好。特点：1.具有植皮区瘢痕不明显，质地柔软，有弹性的特点。2.对供区损伤较轻，相对节省了供皮区，不用取中厚或全厚皮片，而以超薄刃厚皮片代之，即可达到良好的修复。规格：10×10cm储存：2～8℃冰箱中【手术适应证】1.III度烧伤面积广，供皮区面积有限，特殊部位创面修复。2.肢体功能部位III度烧伤，切削痂后创面修复。3.大面积烧伤后期整形，供区严重不足者。4.烧伤后增生瘢痕的美容治疗。【注意事项】1.皮片一定要薄，易成活。2.创面基底血运好。3.术中创面止血要彻底。4.超薄皮片大包匀实，与脱细胞真皮、创面紧密贴合。5.患肢良好制动。手术步骤Integra人工皮移植Integra为新型生物合成人工皮，20世纪90年代由美国研制并在临床应用。【结构】分两层：表面一层为硅膜，下面一层为细胞外基质膜（从鲨鱼骨中提取的硫酸软骨素＋牛的胶原合成的网状结构）【机理】Integra植于创面，使创面基底毛细血管生长进入细胞外基质网状结构，待术后2～3周揭掉表层硅膜之后，进行自体超薄皮片移植，从而来滋养自体超薄皮片成活，成为人工复合皮肤。【优点】具有植皮区外观瘢痕不明显，质地柔软，有弹性，挛缩轻的特点。【储藏】2～8℃冰箱【手术适应证】1.小面积的III度烧伤，切、削痂后创面。2.肢体功能部位的III度烧伤，切、削痂后创面。3.深度烧伤后瘢痕挛缩整形。4.增生性瘢痕美容整形。手术步骤第一期：Integra移植1.创面准备2.Integra处理：75％乙醇冲洗，再用生理盐水冲洗。3.使细胞外基质膜朝下，将Integra平铺于创面上。（产品半透明，带蓝色标记线者为硅膜面）4.打包加压固定。第二期：自体超薄皮片移植1.全麻后拆包、拆线，可见Integra由半透明膜变为橘黄色，说明创面基底毛细血管已生长进入Integra网状结构内，使之成为有丰富血运的人工复合皮下层，皮片良好的受植床。2.揭去Integra表面的硅膜，可见其下细胞外基质呈橘黄色并有微细的颗粒状突起。3.用电动取皮刀取0.15～0.20mm超薄皮片。4.植皮后打包加压包扎。Thanks