紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

医嘱制度一、医嘱一般在查房后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名+日期+时间（精确到分钟）。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，执行前再次复述一般，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别核对后打印于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，护士不得对无医嘱的患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。模糊医嘱的澄清制度与流程一、医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。二、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。三、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开立医嘱医师；如果开立医嘱医师不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。四、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。五、5．如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。附件：模糊医嘱的澄清流程发现模糊医嘱↓（护士）开立医嘱医师↙↘上级医师：科主任、三级医师、二级医师、组长等值班医师或总住院医师↘↙核实后重新下达↓护士执行紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，执行护士与医生双方再次核对药物的名称、计量、用法等进行核查后方可执行，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵一遍与医生共同确认药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名