急性肾衰竭课件

急性肾衰竭AcuteRenalFailureARF本课重点1．ARF的诊断标准2．ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则3急性肾衰竭定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。评价标准：SCr≥44.2µmol/L/dSCr≥176.8µmol/L/d（高代谢型）血钾≥5.5mmol/L血PH＜7.35HCO3-＜20mmol/L肾前性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性病因分类狭义ARF:急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis(ATN)◎肾前性ARF：肾缺血：循环血容量严重不足、体液丢、失心搏出量急剧减少、泵衰竭血管过度扩张、降压药、麻醉过量等常见病因肾性ARF：有肾实质损伤1、肾缺血2、肾毒毒性物质药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症9肾后性ARF：急性尿路梗阻管壁破坏滤液漏出肾中毒小管损伤C坏死脱落小管阻塞滤过压↓肾缺血炎症介质血管内皮细胞受损GFR↓少尿尿毒症肾血流重新分布交感神经＋RAS↑PGI2E2、NO↓肾血浆流量↓压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制病理大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒性:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生临床表现1.少尿2.肾功能急性减退3.水-电解质酸碱平衡失调4.全身各系统受累症状少尿型分为非少尿型（尿量500ml/d）高代谢型少尿型分三期少尿期多尿期恢复期恢复期多尿期少尿期少尿期或无尿期●尿量减少400ml/d100ml/称无尿肾缺血1天可少尿肾中毒常需1周持续1～2周短者数时4周考虑皮质坏死●肾功能减退出现尿毒症一系列表现：1.消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭预后差2.心血管系统：高血压心衰心律失常3.肺感染：呼吸窘迫综合征肺功能衰竭4.神经系统症状：意识障碍、躁动谵妄昏迷5.血液系统：严重时DIC6.内分泌及糖代谢异常：糖耐量↓2、水电解质和酸碱平衡紊乱水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症体重↑血压↑心衰脑水肿３.高钾血症①含钾食物摄入↑或排出↓②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期腹胀和心律失常严重可致死亡4.代谢性酸中毒①酸性代谢产物排出↓②肾小管损伤HCO-3排出↑临床表现轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏骤停５.低钙高磷血症少尿2天后发生多尿期特点l尿量400ml/d并每天成倍↑可3000-5000ml/d为肾功能恢复标志lK+CrBUN早期仍可↑晚期可出现低血Na+K+l易并发感染心血管并发症上消化道出血未脱离危险l多尿期1～3周恢复期l尿量逐步恢复至正常量l肾功能进一步改善CrBUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能3～12个月恢复小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低l少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l可存在营养不良和感染22实验室检查一、血液检查:血常规、肾功能二、尿液检查：三、影像学检查：CT血管造影、MRI四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后2323急性肾衰竭的诊断思路急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因肾小球肾前性肾后性肾血管疾病ATN肾间质病变24ATN的诊断和鉴别诊断ATN诊断要点:l原发病史少尿及肾功能急剧恶化l尿少而比重低常1.015等渗尿U/PmOsm1.1l尿少，尿钠高（20）FeNa2RFI2lU/PCr20U/PUN8l与其它引起ARF的疾病鉴别包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF鉴别与肾前性氮质血症鉴别血容量不足、体液丢失、循环衰竭等病史皮肤粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显l尿少而比重高USG1.020尿渗压500lCVP6mmH2OATN者正常或↑l补液试验：30—60分钟，5%GS(250—500ml)，尿量40—60ml/h扩容利尿后尿量↑与肾后性尿路梗阻鉴别l有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因l突然无尿且短期内无尿和多尿交替为特征l常有肾绞痛肾区叩痛肾积液大量可触及肾肿大l尿常规改变不明显l影像学有助诊断28ATN的诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性AGNATNUSG＞1·020＞1·018＜1·015＜1·015尿渗透压＞500＞500＜350等渗尿Na+＜20＜20＞40不定钠排泄分数＜1＜1＞2＞2肾衰指数＜1＜1＞2＞2UPro－＋++～++++～+++－尿沉渣(－)RBC.管型上皮C管型WBC其它病史B超X光CVPRB补液扩容利尿试验与其它肾实质性ARFS鉴别（一）急性、急进性肾小球肾炎l无ATN原发病史（毒物缺血）可有系统病变表现如SLE肺出血肾炎S过敏性紫癜性肾炎大量蛋白尿管型畸形红细胞是肾小球病特点l少尿与水肿高血压同时出现l尿指标改变与ATN不同l肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助（二）急性间质性肾炎l有药物过敏史（包括中草药，如含关木通药物）l发热皮疹腹痛关节痛l血、尿嗜酸粒细胞↑血IgE↑l必要时肾活检（三）与恶性高血压鉴别l好发青壮年急骤起病血压↑200mmHgl特征性眼病视力突然↓或失明视乳头水肿渗出l上腹部或腰部连续性血管性杂音l两肾大小不等l肾动脉造影血浆肾素、分侧肾功能测量（必要时）治疗一.少尿期的治疗原则：早期（起病6小时内）针对病因早期预防早期治疗早期用药预防性透析（一）去除病因治疗原发病1.纠正血容量不足抗休克抗感染强心和利尿剂2.清除坏死组织避免肾毒性物质应用3.监护血压尿量和其它器官功能（二）早期的药物治疗充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内）对预防减轻和缩短ARF病程等方面起重要作用早期的药物治疗1.补液利尿剂:①甘露醇②甘露醇+速尿目的:补足容量RBF↑GFR↑预防和逆转ARF使少尿型转为非少尿型2.血管活性物质应用小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min)目的:解除痉挛扩张血管RBF↑GFR↑利钠利尿作用（三）营养疗法◎低盐低蛋白高热量高维生素总热量126～188KJ（30～45Kcal）●葡萄糖100g●蛋白质0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代谢型）●脂肪提供热量重要物质(四)纠正水-电解质–酸碱平衡1.控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约700ml）T↑1℃增加100ml监测：体重血压血钠（高、低钠血症）CVPPAP纠正水-电解质酸碱平衡2.防治高钾血症：①限含钾食物和药物②去除病灶坏死组织血肿控制感染③治疗代酸④不用库存血血钾轻度↑（5.2～6.0）密切随访或离子交换树脂15～20gtid透析是治疗高钾最根本措施，及早进行2.高钾血症的处理l血钾重度↑EKG-QRS变化时紧急处理①10%葡萄糖酸钙10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip或11.2%乳酸钠40～200mliv（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10Uiv④口服离子交换树脂15-30g,每日3次⑤透析疗法疗效肯定纠正水-电解质酸硷平衡３．代谢性酸中毒的处理①轻度TCO215HCO315mmol/L可不处理或口服SB②中度TCO215-8HCO315mmol/L静滴5%SB100ml然后根据病情酌加③重度或顽固性静滴SB透析（注意低钙）４．低钙和高磷血症的处理●无症状性低钙血症不需处理必要时静注钙剂●高磷血症氢氧化铝凝胶30mltid或碳酸钙（五）心力衰竭的治疗l大致同一般急性心衰但对洋地黄和利尿剂效果不佳l扩管减轻前负荷如硝酸甘油硝普钠l透析超滤脱水最重要l是早期死亡重要原因提倡早期预防性透析（六）消化道出血的治疗同一般消化道大出血的处理制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子（如冷沉淀）严重出血者输血透析对尿毒症出血有效（七）防治感染各系统均可合并感染死亡率很高l选用对肾无毒或毒性小抗菌素l根据药敏选用根据肾功能调整剂量l透析可清除某些药物透析后应补充l不主张预防性使用抗菌素（八）透析疗法指征●急性肺水肿●血K+6.5mmol/L●CO213mmol/LPH7.25●Cr442μmol/LBUN21.4mmol/L●高分解代谢状态●无尿２天或少尿４天以上●少尿２天伴水肿（二）多尿期的治疗同少尿期注意几点l除非有水电解质丢失根据一般不补液l需补液者入量为出量1/3～2/3（通常比出量减500～1000ml）尽量从胃肠道补入以缩短多尿期l已透析者应透至Cr354μmol/L并稳定才停透l蛋白质入量可适当增加以利康复（三）恢复期的治疗一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用再见