高血压急症处理

高血压急症诊疗流程和用药总结阜宁县中医院郑友祥一、概念•高血压急症是指①血压显著升高（收缩压≥180和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有②急性、进行性靶器官损害（心、脑、肾脏等）的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。•高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。几点说明（1）•➤1.不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症•➤2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症•➤3.部分高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童几点说明（2）•➤4.如果患者收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症•➤5.某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症•➤6.需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且靶器官的损害是动态变化的。急诊高血压的特点•➤急诊高血压可发生于各种临床情况•➤急诊高血压表现形式紧急、情况复杂、多变•➤患者的基础条件不同，临床表现各异•➤可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害•➤急诊高血压是临床急症表现之一•➤急诊高血压对重要脏器血流灌注有影响•➤急诊干预是否得当对预后至关重要二、高血压急症的病情评估•高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特别是心、脑、肾。•1.病史评估•2.辅助检查1.病史评估(1)•➤急性头部损伤或创伤•➤全身性神经系统症状，如激越、谵妄、木僵、癫痫发作或视觉障碍•➤可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位症状•➤恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象•➤胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致1.病史评估(2)•➤急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致•➤呼吸困难，其病因可能为肺水肿•➤妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫•➤使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或近期停用交感神经阻滞药•注意：患者的基础血压和既往疾病！相关名词解释(360百科1)•激越的心理学含义指伴有严重运动性不安的焦虑•谵妄属于意识内容的改变，其病理基础是整个大脑皮质功能的障碍。既往文献也有将谵妄归类或等同于意识模糊，其实谵妄是较意识模糊更为严重的意识障碍类型。谵妄状态的特征：①意识水平降低，有定向障碍；②常有精神运动性兴奋；③有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。相关名词解释(360百科2)•木僵（stupor)指患者不言不语、不吃不喝、不动，言语活动和动作行为处于完全抑制状态，大小便潴留。由于吞咽反射的抑制，大量唾液积存在口腔内，侧头时顺着口角外流。•如果患者的言语活动和动作行为明显减少，但是还没有达到完全消失的地步，则称为亚木僵状态。2.辅助检查（1）•➤心电图•➤常规胸片•➤血常规与尿液分析•➤血清电解质和血肌酐•➤心肌酶（若怀疑有急性冠脉综合征）•➤头颅CT或MRI（若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）2.辅助检查（2）•➤胸部增强CT或MRI，或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）•➤直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关三、高血压急症的血压管理•1.治疗原则•2.接诊流程•3.降压目标和药物选择•4.注意事项1.治疗原则（1）•➤患者病情综合评估•➤区分高血压急症和亚急症•➤实施个体化治疗•在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。1.治疗原则（2）•➤个体化治疗各类不同情况的患者：因人而异（包括年龄）、因疾病而异•➤迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内•➤最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害图1急诊高血压处理流程2.接诊流程图2高血压急症治疗流程图3急诊高血压患者接诊流程3.降压目标和药物选择•治疗原则：•➤静脉用药为主：起效快、半衰期短、方便调控、安全性高•➤数分钟-2小时：血压平均下降10%-25%•➤2-6小时：至160/100-110mmHg•➤血压达标，治疗诱因、原发病及并发症•血压控制并非越快、越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，缓慢、谨慎地降低至目标血压。治疗目标（1）•➤第一目标：在30～60分钟内将血压降至一个安全水平。••建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过治疗前血压的25%。多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%，随后2～4小时内进一步将血压降低10%～15%，主动脉夹层例外。治疗目标（2）•➤第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。••建议：在给予降压治疗后的2～6小时内将血压降至约160/（100～110）mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。治疗目标（3）•➤第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后24～48小时内逐步降低血压至正常水平。表1不同高血压急症的治疗目标不同类型的治疗目标（1）•主动脉夹层：30分钟内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/分。•高血压脑病：目标血压160~180/100~110mmHg，给药开始1h内将DBP降低20%~25%，注意50%。不同类型的治疗目标（2）•脑血管意外•缺血性卒中：当SBP220mmHg或DBP120~140mmHg时，建议降低血压10%~15%，同时密切注意观察患者因血压降低可能引发的相关的神经学症状。•脑梗死：一般不积极降压，除非血压200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP120mmHg。不同类型的治疗目标（3）•出血性卒中：对于原发的自发性脑出血患者，没有明确的降压目标，一般建议维持SBP≤180mmHg和（或）MAP130mmHg，可根据患者个体差异区别对待。•子痫：DBP90~100mmHg.•高血压脑病：目标血压160~180/100~110mmHg，给药开始1h内将DBP降低20%~25%，注意50%。不同类型的治疗目标（4）•蛛网膜下腔出血：SBP131~158mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血。•急性心衰：应在1h内将血压降至正常范围，SBP应保持≥90mmHg或者下降10%~15%。•ACS:对于无ST段抬高的非糖尿病患者目标血压为140/90mmHg；糖尿病或慢性肾功能不全者目标血压为130/80mmHg。不同类型的治疗目标（5）•肾功能不全/肾衰竭：严格控制血压130/80mmHg或更低。•急诊应急高血压：去除诱因，加强监测，可不急于药物降压。•急性肺水肿：在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液过量者合并使用利尿剂。围手术期血压升高心脏术后血压140/90mmHg或MAP≥105mmHg时；没有神经系统症状的颈动脉内膜剥脱术患者，血压160/110mmHg时；卒中患者血压180/110mmHg时；蛛网膜下腔出血患者血压140/90mmHg时，需抗高血压治疗。嗜铬细胞瘤：需手术治疗时，血压目标值同“围手术期血压升高”。药物选择表2推荐的静脉治疗药物推荐的静脉治疗药物（1）急性心肌缺血：拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病：尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮。急性主动脉夹层：尼卡地平、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫、子痫：拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血：非诺多泮或尼卡地平推荐的静脉治疗药物（2）脑卒中：急性出血性卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等推荐的静脉治疗药物（3）急性心力衰竭：硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡ACS：硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症：尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤：拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平表3常用静脉注射药物剂量适应证常用静脉注射药物（1）硝普钠：0.25~10ug/kg.min静脉注射，即刻起效，维持1~2min，适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰的患者，连续应用24~48h，有氰化物中毒风险。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯：5~100ug/min静脉注射，2~5min起效，维持5~10min，适用于合并心肌缺血的患者。常用静脉注射药物（2）尼卡地平：5~15mg/h静脉注射，5~10min起效，维持1~4h。适用于多数高血压急症患者，其扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠状动脉的扩张比外周血管更强，对心脏及心肌传导系统无抑制作用，可用于急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉楔压中度升高的低心输出量患者常用静脉注射药物（3）地尔硫卓：10mg或5~15ug/kg.min静脉注射，单次注射消除半衰期约1.9h，点滴5~6h血药浓度达稳态，适用于高血压，冠心病伴哮喘患者，肥厚型心肌病、流出道狭窄者。有心脏抑制作用，不宜长期应用。乌拉地尔：10~50mg静注，5min起效，维持4~6h，适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰、主动脉夹层者。酚妥拉明：5~15mg静注，1~2min起效，维持10~30min，用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可用于嗜铬细胞瘤辅助诊断。常用静脉注射药物（4）拉贝洛尔：开始2mg/min静注，调整达预期反应，2~5min起效，维持2~4h，适用于除急性心力衰竭的大多数高血压危象伴肾功能减退者。艾司洛尔：250~500ug/kg.min静脉负荷量，后50~100ug/kg.min静脉注射，1~2min起效，维持10~20min，适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症。常用静脉注射药物（5）二氮嗪：0.2~0.4g/次静注，1min起效，维持1~2h，适用于恶性高血压、高血压危象呋噻米：起始40~80mg静注，伴急性左心衰或急性肾衰时可酌情加量，5min起效，维持2h，适用于噻嗪类药物疗效不佳，尤其伴肾功能不全或出现高血压危象时。可乐定：0.15~1ug/次静脉注射，10min起效，30~60min出现最大作用，缓慢静脉注射后维持3~7h，适用于大多数高血压急症患者4.注意事项➤高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化原则➤高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）➤药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等➤如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理•谢谢