中医药学理论与安全合理用药

中医药学理论中医药学理论与安全合理用药与安全合理用药南京中医药大学南京中医药大学刘汉清刘汉清教授教授国家执业药师考试大纲与应试教材编审委员国家执业药师考试大纲与应试教材编审委员国家执业药师认证专家国家执业药师认证专家中华中医药学会全国中药制剂学会副会长中华中医药学会全国中药制剂学会副会长《《中国执业药师中国执业药师》》学术顾问学术顾问““安全合理用药安全合理用药””历来是医患关心的重历来是医患关心的重要问题，更是目前人们共同关注的焦点问题要问题，更是目前人们共同关注的焦点问题之一。这一问题及涉我们每一个人，事关老之一。这一问题及涉我们每一个人，事关老百姓的生命与健康。百姓的生命与健康。向用药主体推荐合适的药品，指导患者、向用药主体推荐合适的药品，指导患者、消费者合理用药，介绍科学的用药方法，解消费者合理用药，介绍科学的用药方法，解释不良反应等是我们执业药师提供专业技术释不良反应等是我们执业药师提供专业技术服务最基本最重要的职责之一。服务最基本最重要的职责之一。安全合理用药不可能不涉及中医安全合理用药不可能不涉及中医药学理论，因此执业药师必须结合工药学理论，因此执业药师必须结合工作实际，不断加强中医药学和现代药作实际，不断加强中医药学和现代药学及相关专业新理论、新知识、新技学及相关专业新理论、新知识、新技术、新方法等的学习，促进知识更术、新方法等的学习，促进知识更新，提高专业素质，确保优质药学服新，提高专业素质，确保优质药学服务质量。务质量。一、关注公众用药安全，不合理一、关注公众用药安全，不合理用用药现状不容乐观药现状不容乐观（一）重大（一）重大““药害药害””事件警示事件警示对药物不良反应重大对药物不良反应重大““药害药害””事件事件的回顾，目的在于警示人们开方、用的回顾，目的在于警示人们开方、用药务必安全、有效。药务必安全、有效。国际药物灾害典型事件表国际药物灾害典型事件表（资料来源（资料来源《《中国执业药师中国执业药师》》等等..下同）下同）序号时间国家地区药品名称治疗用途引起疾病及后果白细胞减少症美国死亡1981人欧洲死亡200余人白内障，骨髓抑制21935~1937年美国二硝基酚减肥死亡177人尿毒症，肾功能衰竭中毒358人死亡107人银质沉淀41900~1940年欧洲美国蛋白银尿道杀菌死亡100人以上肢端疼痛51939~1948年威尔士甘汞泄剂驱虫儿童死亡585人31937年美国磺胺酏剂抗感染11897~1934年欧洲美国氨基比林退热序号时间国家地区药品名称治疗用途引起疾病及后果女婴外生殖器男性化畸形61939~1950年美国黄体酮先兆流产约600人肾脏损害71953~1974年欧洲美国非那西丁解热镇痛欧洲2000例，美国100例中毒性耳炎820世纪50年代法国二碘二乙基锡抗感染死亡110人920世纪50年代后期美国三苯乙醇降胆固醇托法、皮肤干燥、男性乳房增大、阳萎、视力下降、白内障海豹畸胎101957~1962年欧洲日本等沙利度胺妊娠反应一万余人序号时间国家地区药品名称治疗用途引起疾病及后果心律紊乱，心动过速111960~1966年澳大利亚英国异丙肾上腺素气雾剂哮喘死亡3500余人SMON病患病11000人死亡数百人少女患阴道癌131966~1972年美国己烯雌酚先兆流产患病91人141970~1979年英国心得宁心律失常眼-皮肤-粘膜综合症1520世纪70年代~2000年苯丙醇胺抗感冒出血性脑中风1220世纪50年代后期~1972年日本氯碘羟奎腹泻（二）不合理用药现状审视（二）不合理用药现状审视1.1.统计数字呈现用药安全问题统计数字呈现用药安全问题药物不良反应发生率为药物不良反应发生率为10%10%--20%20%，有，有19.219.2万人死于药源性疾病且有逐年增长的趋势。我国有万人死于药源性疾病且有逐年增长的趋势。我国有180180多万聋哑儿童，由不合理用药造成的耳聋占多万聋哑儿童，由不合理用药造成的耳聋占60%60%以上即以上即100100多万。抗生素滥用问题突出。每多万。抗生素滥用问题突出。每年有年有88万多人死于抗生素滥用，抗生素滥用是引起万多人死于抗生素滥用，抗生素滥用是引起药物不良反应的一个主要原因，药物不良反应的一个主要原因，40%40%至至60%60%药物药物不良反应是由抗生素滥用导致的。不良反应是由抗生素滥用导致的。2.2.足以反映全貌的调查足以反映全貌的调查““问题处方问题处方””调查调查:84%:84%医院未提示药物不良反医院未提示药物不良反应；应；94%94%医生未识别药物不良反应；医生未识别药物不良反应；100%100%药店未药店未告之患者药物不良反应。告之患者药物不良反应。““公众用药习惯公众用药习惯””调查：调查：71%71%根本不了解药物有根本不了解药物有不良反应；不良反应；44%44%误认为有一部分存在不良反应；患误认为有一部分存在不良反应；患者点药；者点药；69.29%69.29%自行增减剂量。自行增减剂量。扭曲行为表现：看广告扭曲行为表现：看广告““点药点药””；迷；迷““新药新药””信贵信贵药；凭感觉。药；凭感觉。3.3.绝非偶然和个别的案例绝非偶然和个别的案例••便秘患者便秘患者————牛黄消炎丸牛黄消炎丸••高血压患者高血压患者————开博通开博通••感冒患者感冒患者————感冒通等感冒通等4.4.医疗事故及错药事件医疗事故及错药事件••砒霜当感冒药致人死亡砒霜当感冒药致人死亡••错将禁药给孕妇错将禁药给孕妇••男子误服避孕药男子误服避孕药5.5.售药过程用药安全隐患主要售药过程用药安全隐患主要表现表现二、用中医药理论指导临床合理用药二、用中医药理论指导临床合理用药中药是中医治病的主要工具，是在中医药理论中药是中医治病的主要工具，是在中医药理论指导下用以防病治病的药物。中药应用时，只有让指导下用以防病治病的药物。中药应用时，只有让用药合乎中医药理论，才能做到用药的安全和有用药合乎中医药理论，才能做到用药的安全和有效，达到防病治病的目的。合理应用则事半功倍，效，达到防病治病的目的。合理应用则事半功倍，不合理应用，不仅无效，甚或导致医疗事故。不合理应用，不仅无效，甚或导致医疗事故。合理用药，必须紧扣病证。执业药师向患者、合理用药，必须紧扣病证。执业药师向患者、消费者推荐合适的药品，指导合理用药，不仅要熟消费者推荐合适的药品，指导合理用药，不仅要熟悉常用中药的药性及用法，还应掌握扎实的中医药悉常用中药的药性及用法，还应掌握扎实的中医药基本理论和知识。基本理论和知识。（一）药性理论指导合理用药（一）药性理论指导合理用药药性理论是关于中药性能（主要药性理论是关于中药性能（主要包括包括四气、五味、升降浮沉、归四气、五味、升降浮沉、归经、有毒无毒经、有毒无毒等）的理论，是指导临等）的理论，是指导临床合理用药的基本理论之一。床合理用药的基本理论之一。四气（四性）四气（四性）系指药物具有的寒系指药物具有的寒热温凉四种药性（另有热温凉四种药性（另有““平性平性””之说）。之说）。掌握四气是为了指导临床合理用药，据掌握四气是为了指导临床合理用药，据病证的寒热选择相应药物，治热病投寒病证的寒热选择相应药物，治热病投寒药，治寒病投热药。如治气分高热，投药，治寒病投热药。如治气分高热，投性寒的石膏、知母；治亡阳欲脱，投性性寒的石膏、知母；治亡阳欲脱，投性热的附子、干姜等。热的附子、干姜等。五味五味系指药物因功效不同而具有辛甘酸苦咸系指药物因功效不同而具有辛甘酸苦咸等味。其既是药物作用规律的高度概括，又是部分等味。其既是药物作用规律的高度概括，又是部分药物真实滋味的具体表示。药物真实滋味的具体表示。辛能散、能行，有发辛能散、能行，有发散、行气、活血作用；甘能补、能缓、能和，有补散、行气、活血作用；甘能补、能缓、能和，有补虚、和中、缓急、调和药性等作用；酸能收、能虚、和中、缓急、调和药性等作用；酸能收、能涩，有收敛固涩作用；苦能泄、能燥、能坚，有通涩，有收敛固涩作用；苦能泄、能燥、能坚，有通泄、降泄、清泄作用，有燥湿作用，有泻火存阴、泄、降泄、清泄作用，有燥湿作用，有泻火存阴、坚厚肠胃作用；咸能软、能下，有软坚散结、泻下坚厚肠胃作用；咸能软、能下，有软坚散结、泻下通肠作用。另涩附于酸，能收、能敛，有收敛固涩通肠作用。另涩附于酸，能收、能敛，有收敛固涩作用。淡附于甘，能渗、能利，有渗湿利水作用。作用。淡附于甘，能渗、能利，有渗湿利水作用。气味配合与疗效的关系：气味配合与疗效的关系：气味相同，功气味相同，功效相近；气味相异，功效不同。药性理论认效相近；气味相异，功效不同。药性理论认为，辛甘化阳，甘寒生津等。阳虚证为，辛甘化阳，甘寒生津等。阳虚证→→辛甘辛甘药；阴津亏虚证药；阴津亏虚证→→甘寒药。甘寒药。升降浮沉升降浮沉是指药物在人体的作用趋势。是指药物在人体的作用趋势。这种趋势与所治疾病的病势趋向相反，与所这种趋势与所治疾病的病势趋向相反，与所疗疾患的病位相同。是说明药物作用性质的疗疾患的病位相同。是说明药物作用性质的概括之一。概括之一。升是上升，降是下降，浮表示发升是上升，降是下降，浮表示发散向外，沉降表示收敛固藏和泄利等。散向外，沉降表示收敛固藏和泄利等。药物进入人体具有升降浮沉的不同作用药物进入人体具有升降浮沉的不同作用趋势，升浮性药能治疗病势向下的病证，沉趋势，升浮性药能治疗病势向下的病证，沉降性药能治疗病势向上的病证。根据这一理降性药能治疗病势向上的病证。根据这一理论，临床用药，凡病势向上的肝阳上亢、心论，临床用药，凡病势向上的肝阳上亢、心火上炎等病证，应使用沉降性药，如质重沉火上炎等病证，应使用沉降性药，如质重沉降之珍珠母、代赭石等可以治疗肝阳上亢降之珍珠母、代赭石等可以治疗肝阳上亢证，苦寒沉降之木通、黄连、生地等可以治证，苦寒沉降之木通、黄连、生地等可以治疗心火上炎证。凡病势向下的脏器下垂、久疗心火上炎证。凡病势向下的脏器下垂、久泻久痢等病证，应使用升浮类药如黄芪、柴泻久痢等病证，应使用升浮类药如黄芪、柴胡、升麻等治疗。胡、升麻等治疗。归经理论归经理论也是药性理论的重要组成部分，也是药性理论的重要组成部分，归经即药物作用的定位，也就是把药物作用与人归经即药物作用的定位，也就是把药物作用与人体的脏腑经络密切联系起来，以说明药物作用对体的脏腑经络密切联系起来，以说明药物作用对机体某部位的选择性，为临床辨证用药提供依机体某部位的选择性，为临床辨证用药提供依据。据。药物的有毒与无毒药物的有毒与无毒是指药物用于人体后能是指药物用于人体后能否造成不良反应而言，也是药性理论的范畴，这否造成不良反应而言，也是药性理论的范畴，这对于临床安全用药具有重要的指导作用。要最大对于临床安全用药具有重要的指导作用。要最大限度保证中药应用的安全，就必须时刻注意用中限度保证中药应用的安全，就必须时刻注意用中药的毒性理论指导用药。药的毒性理论指导用药。（二）配伍理论指导合理用药（二）配伍理论指导合理用药配伍理论配伍理论是指导临床合理用药的重要理是指导临床合理用药的重要理论。君、臣、佐、使理论是中医用药的主要配论。君、臣、佐、使理论是中医用药的主要配伍理论之一。七情配伍理论：单行、相须、相伍理论之一。七情配伍理论：单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反。使、相畏、相杀、相恶和相反。配伍禁忌配伍禁忌即指在一般情况下不宜相互配即指在一般情况下不宜相互配合使用的药物合使用的药物,,包括十八反、十九畏。此外尚包括十八反、十九畏。此外尚有妊娠用药禁忌，服药时的饮食禁忌等。相恶有妊娠用药禁忌，服药时的饮食禁忌等。相恶也是临床上一种相对的配伍禁忌。也是临床上一种相对的配伍禁忌。((三三))辨证论治指导合理用药辨证论治指导合理用药中医临床用药，首先将中医临床用药，首先将望、闻、问、切望、闻、问、切四诊收集到的资料进行辨证，再据证而拟订四诊收集到的资料进行辨证，再据证而拟订治法，然后依法遣药组方，这是中医用药的治法，然后依法遣药组方，这是中医用药的基本思路。基本思路。准确辨证，并以此指导用药，就能取得准确辨证，并以此指