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病情告知书姓名:[]性别:[性]年龄:[]岁科室:[]床号:[床号]住址:特告知如下内容:1.急诊、住院时间[入院日期]时分;病情状态:2.经过初步检查,目前诊断:3.需要做的主要检查:4.检查/操作风险:休克等。5.可能出现的主要并发症和意外情况:主治医师:日期:年月日时分患者或亲属意见:1.明白病情,愿意接受检查和治疗。患者签名:联系电话日期:年月日时分亲属签名:与患者关系:联系电话:日期:年月日时分见证人(必要时):本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。见证人签名:联系电话:日期:年月日时分
本文标题:病情告知书范本
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