2018年5月最新修订十八项医疗质量安全核心制度

1一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（四）基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（五）内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢2救室或上级医院。（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。（2）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。（3）诊断尚未明确的患者：在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（4）急、危、重患者：首诊医师应立即采取积极措施负责实施抢救。（5）非所属专业疾病或多科疾病：应组织相关科室会诊或多学科会诊。具体参见《全院多学科会诊制度》。（6）转院患者：按照《转院、转诊制度》安排转院。（六）监管1、科室应设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行医师首诊负责制度，要求医务人员知晓率达100%。2、医务科负责对全院医师落实首诊负责制情况进行医疗质量检查，每月一次，并现场询问医师2人知晓情况。3二、三级查房制度（一）目的为确保各级临床医师履行职责，有效提升低年资医师经验和技术能力的不足，保证医疗质量，体现上级医师在科研教学等方面的指导作用，提升诊疗水平。（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。（三）定义指患者留观期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（四）基本要求1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3、各级医师应根据医院授予的医疗权限实施医疗决策。4、明确查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。（五）内容1、三级医师任职条件临床科室聘任的三级医师应该合理完善。其中一级医师是指:取得执业医师资格、经注册取得执业证书的住院医师。二级医师是指取得主治医师任职资格的医师（包括住院总医师），且被医院评聘者。三级医师提指取得副主任医师及以上职称的医师，且被医院评聘者。具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。2、医师查房频次经治住院医师每个工作日晨间及下午至少各查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；主治医师每日至少查房1次，（副）主任医师/科主任/诊疗组长每周不少于3次。新入院病人原则在24小时内最迟不超过48小时，有上一级医师查房意见，急诊病人应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症病人应通知上级医师立即到场进行诊查，并做好相关记录。4手术科室：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。3、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行上级医师的指示，其责任由上级医师负责。如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示，积极主动履行对下级医师的监管、指导职责。5、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。6、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人可根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。7、上级医师查房时，主管病人的相关下级医师均应随同到场，做好相关查房记录。8、各级医师外派学习或休假时，科主任应安排其他医师查房。（六）职责1、科主任、诊疗组长查房重点解决疑难病例；审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历的及时性及质量（特别是审签字）、护理情况；听取病员对诊疗护理的意见；兼顾教学查房；做好必要的医患沟通。2、主治医师和履行主治医师职责的副主任医师查房（1）要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、围手术期、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映情况；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出/转院问题；做好必要的医患沟通。（2）为上级医师查房做好相关查房前准备，如完善相关病史采集、检查资料，提出初步诊疗方案及需要解决的问题等。3、住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对诊治的意见并进行有效的医患沟通。（七）监管1、临床科室主任负责监督和检查本科室三级医师查房制度的执行情况；建5立科室三级管理组织；设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行三级医师查房制度，要求医务人员知晓率达100%。。2、医务科负责制定和修订三级医师查房制度，每月至少对全院三级医师查房制度的执行情况进行监督和检查1次，并现场抽查医师2人知晓情况及病历书写质量。6三、会诊制度（一）目的解决疑难、危重及特殊患者诊断、治疗问题，做到尽早诊断，规范诊疗。（二）适用范围医院员工、医学学员、患者、来访者。（三）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（四）基本要求1、按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内多学科会诊应当由医务科组织。2、按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3、按医疗机构统一会诊单格式的要求规范填写，明确各类会诊的具体流程。4、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5、前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。（五）内容1、科内会诊：指对本科室各医疗组内的病例或手术前需统一诊治方案者。由主管医师提出，科主任召集本科医、护参加。此类会诊不收会诊费。会诊讨论意见应记入病程记录中。2、院内会诊：指病情超过本科范围，需其他科室协助确定诊治方案的。主管医师填写会诊单，科主任签字后送交邀请科室。被邀请科室的医师应在24小时内前去会诊（急诊除外）。被邀请医师因故不能前往可指派相应医师会诊。院内会诊均需有会诊专家的意见及签字。对急诊的邀请会诊（电话）应立即前往（10分钟之内），科室并记录电话时间及姓名以便核查。3、院外会诊：指院内会诊不能解决的疑难病例或病员要求，需请外院专家协助诊断、处理及手术的病例。主管医师填写会诊单，写明会诊目的，科主任同意并签字后经医务科盖章办理会诊手续。院外邀请会诊程序按《医师外出会诊管理暂行规定》办理。4、院内大会诊：指需要医务科、院长组织多科协助解决的疑难病例。应由申请科室填写会诊单，科主任同意并签字报医务科后分发被邀请科室，会诊由医7务科组织。5、会诊应掌握指征，明确目的。会诊前有关医师要准备好病历及相关检查资料，会诊情况记录在病程记录及讨论本上。6、会诊记录的内容：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。7、会诊医师须亲自诊查患者并书写（发表）会诊意见，注明会诊时间（具体到分钟）。（六）职责1、会诊前，首诊医师应做好以下工作：（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；（7）患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。2、会诊医师应做好以下工作：（1）详细询问病史，认真查体，提出必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。（七）监管1、临床科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行情况；设立《会诊登记本》，医务人员应严格执行会诊制度，要求医务人员知晓率达100%。。2、医务科负责对临床科室的各级会诊进行监管，查看病历及会诊记录，询8问医务人员对会诊制度和流程的知晓率。作为对科室的质量考核指标之一。四、分级护理制度（一）目的加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。（二）适用范围全院医护人员、患者。（三）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（四）基本要求1、按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3、医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4、患者护理级别应当明确标识。（五）内容1、分级护理原则（1）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（2）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（3）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；9④生活部分自理，病情随时可能发生变化