2015.4(冠心病―心肌梗死)病例讨论doc

玉屏县人民医院疑难、危重病例讨论记录讨论时间2015-10-23讨论地点内二科医生办公室主持人吴元平患者信息姓名：姚茂杨性别：女年龄：64岁住院号：53975入院时间：2015-10-22；11：36入院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死）；2、原发性高血压2级极高危组；3、重度营养不良性贫血；4、低蛋白血症参加人员姚榕、周书义、李晓利、杨小香、任印红、代敏、吴秀凤、罗晓菊、詹忠琴张艳、赵丹、杨洋、王贵娥、黄丽、周光珍、王彬、杨文珍、朱丽昀潘晓敏、冷霜梅病例类型（）疑难（√）危重（）重大手术（）死亡（）特殊讨论目的解决疑难护理问题，落实相应的护理措施，提高护理质量讨论记录：护理部主任吴元平：急性心肌梗死主要表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，甚至危及生命。今天我们来讨论一下护理，现请责任护士詹忠琴介绍病史情况。责任护士詹忠琴：患者，女，64岁，因“胸骨后闷胀4天，胸痛10+小时”于2015年10月22日11时36分入院。神志清楚，急性面容，扶入病房。查体：T36.5C,P78/分,R20次/分，BP170/70mmHg.双瞳等圆等大，d=3mm,光敏。患者4天前无明显诱因出现胸骨后闷胀，无心悸、气促，无夜间阵发性呼吸困难。未引起重视，病情时有反复。10+小时前突发胸痛，以胸骨中段明显，放射至双颌下及颈部，伴双手指麻木。自行与热敷痛处后，病情缓解。在我院门诊作心电图示：窦性心律，T波改变，予含服“硝酸异山梨酯”后，病情稍缓解，且建议其住院治疗，但患者本人及家属要求院外作心脏B超检查，未予住院。1小时前返回家中于上楼梯时，胸痛加重，性质同前。伴大汗淋漓及恶心、呕吐，吐物为胃内容物，未见咖啡色样物。无明显压榨样感、濒死感，无晕厥。口唇无发绀，咽不红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查：心电图示：房性心率，V1-6ST段弓背上抬高；小肝功：ALB29.40g/L,心肌酶谱：CK420.00U/L、CK-MB47.00U/L，五分类血细胞分析：RBC2.01*1012/L、HCT16.52HGB43.20g/L、PLT345.00*109/L.入院后即给吸氧，立即予“肠溶阿司匹林300mg”嚼服，“硫酸氢氯吡格雷片50mg”口服双联抗血小板聚集，“低分子肝素钙5000U”Q12h皮下注射抗凝，“0.9%NS100ml+尿激酶150U”静脉溶栓，”“洛伐他汀胶囊20mg”口服调节血脂，“厄贝沙坦胶囊75mg”口服Qd抑制心室重构，“美托洛尔31.5mg”口服减慢心室率，“注射用门冬氨酸钾镁2g、注射用左卡尼汀3g”Qd静脉营养心肌，抗感染、抗病毒、护胃等处理，按内科常规护理一级护理，下病重。Q4h测生命征及血氧饱和度。嘱卧床休息，低盐低脂饮食。护理部主任吴元平：急性心肌梗死的急救措施有哪些？急诊科护士长任印红：1、迅速建立静脉通道；2、绝对卧床休息同时给予间断持续吸氧2—3天；3、溶栓治疗：应用尿激酶；4、遵医嘱给予杜冷丁50-100mg肌注或者吗啡5-10mg皮下注射解除疼痛；5、起病3-6h（最多12h）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌；6、严密观察病人的生命体征、心电监测；6、备好抢救药品及物品。护理部主任吴元平：目前病人存在哪些护理问题？主管护师罗晓菊：存在的护理问题1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；2、活动无耐力与心肌缺氧的供需失调有关；3、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；4、潜在并发症：心律失常、心力衰歇。护理部主任吴元平：根据该病人目前存在的护理问题，我们应该采取哪些措施？内一科护士长代敏：1、建立静脉通道，遵医嘱给予溶栓药物并注意药物的不良反应同时卧床休息，鼻导管2-5L/min给氧，疼痛时遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛；2、制定一个合理的活动练习，以便早期康复；3、合理饮食，及时增加高纤维的食物水果、蔬菜，如出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠；4、24h严密观察心电监测，准备好急救药物品的抢救，随时准备抢救。5、严密观察病人的生命体征，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张等情况的发生。妇产科护士长杨小香：1、低脂低胆固醇饮食；2、注意了解病人的心里活动，保持平和的心情；3、做好口腔护理、皮肤护理，防止压疮的发生。外二科护士长周书义：患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20-30次/分或者15-20次/分（服用β受体阻滞剂后）血压降低10-15mmHg以上或者血压异常升高，心电图表现心律失常或者ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。护理部主任吴元平总结发言：大家根据患者目前的病情及护理问题提出了相关的护理措施，下面我总结一下：1、建立静脉通道，尽快给予溶栓治疗；2、给予氧气吸入，2-5L/min；3、严密观察患者的生命体征、胸痛及病情变化；4、保持大便通畅，必要时给予开塞露或灌肠；5、给予低盐低脂低胆固醇饮食；6、做好患者心理护理；7、做好各项基础护理；8、做好安全管理，防止患者跌倒或坠床；8、严格执行医嘱，保证治疗顺利进行。主持人签名：年月日