中国医师协会超声医师分会产前超声检查指南

中国医师协会超声医师分会产前超声检查指南(2012)（2012年6月1日北京）产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。超声检查的应用，有利于进一步提高出生人口的质量。然而，由于超声技术的局限性，超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。该指南对从事产前超声检查医师的资质、仪器设备提出要求，并对各阶段产前超声检查的时机、适应证、内容进行了规范。一、基本要求（一）机构的设置1、产前超声筛查机构的设置产前超声筛查应在卫生行政部门许可的医疗机构开展。2、产前超声诊断机构的设置产前超声诊断应在卫生行政部门许可的具有产前诊断技术资格的医疗保健机构开展。（二）人员要求1、产前超声筛查医师条件：（1）从事Ⅱ级或以下产前超声检查的医师，必须取得执业医师资格。从事Ⅲ级产前超声检查的医师，必须取得执业医师资格，并接受过产前超声诊断的系统培训。一级医疗保健机构，助理执业医师可以从事Ⅰ级产前超声检查。（2）熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常超声图像，对常见的严重体表畸形和内脏畸形有一定的了解和识别能力。2、产前超声诊断医师的条件：与卫生部《产前诊断技术管理办法》中产前超声诊断医师要求一致。（1）从事产前超声诊断的医师，必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一：①大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训。②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。（2）熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常与异常超声图像，能鉴别常见的严重体表畸形和内脏畸形。（三）设备要求1、产前超声筛查设备要求（1）开展一般产前超声检查(Ⅰ级)及常规产前超声检查(Ⅱ级)的超声室应配备实时二维超声诊断仪或彩色多普勒超声诊断仪。开展系统产前超声检查（Ⅲ级）及11-13+6周颈项透明层（NT）超声检查的超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率高的探头。（2）具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理。2、产前超声诊断设备要求（1）超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率高的探头。（2）具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理。二、管理1、严格执行中华人民共和国国家计划生育委员会颁布《关于禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的决定》，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定。2、未取得产前诊断技术服务资格的医疗保健机构在进行产前超声筛查时，发现可疑病例，应出具超声报告，同时应将可疑病例转诊至开展产前诊断技术的医疗保健机构。3、规范因医学需要终止妊娠的管理，经产前超声检查发现胎儿有严重畸形需终止妊娠者，须经具有产前诊断资格的医疗机构签署医学意见，转产科临床处理。4、进行服务告知，将本机构开展的产科超声检查服务内容告知孕妇，Ⅲ级和IV级产前超声检查应与服务对象签署知情同意书。三、产前超声检查的分类及时机（一）产前超声检查的分类1、早孕期超声检查（孕13+6周以内）：（1）早孕期普通超声检查（2）11-13+6周NT超声检查2、中晚孕期超声检查：（1）一般产前超声检查（Ⅰ级产前超声检查）（2）常规产前超声检查（Ⅱ级产前超声检查）（3）系统产前超声检查（Ⅲ级产前超声检查）（4）针对性产前超声检查（IV级产前超声检查）3、有限产前超声检查（二）产前超声检查的时机本指南推荐产前超声检查的3个重要时间段为11－13+6周、孕20－24周、28－34周。四、各类产前超声检查的适应证、检查内容及要求存留图像（一）早孕期超声检查1、早孕期普通超声检查可以选择经腹部或经阴道检查。（1）适应证证实宫内妊娠临床可疑异位妊娠评估孕周诊断多胎妊娠了解胚胎/胎儿情况（存活或死亡）早孕期出血查因早孕期下腹痛查因评估母体盆腔包块、子宫畸形临床怀疑葡萄胎辅助绒毛活检（2）检查内容①妊娠囊，观察妊娠囊的位置、数目、大小、形态。②卵黄囊，观察卵黄囊的大小与形态。③测量头臀长，观察胎心搏动。④子宫及双附件，观察子宫形态及肌层回声、子宫与妊娠囊的关系，双侧附件有无包块。（3）建议存留以下超声图像包括妊娠囊在内的子宫纵切面、横切面，测量胚长或头臀长切面。（4）注意事项①头臀长应在胚胎最大长轴切面测量或在胎儿正中矢状切面测量，此时胎儿为自然伸展姿势，无过伸或过屈。②超声不能够诊断所有异位妊娠，目前国内文献报道异位妊娠的经腹超声检出率为40.9%-76.0%，经阴道超声检出率为75.6%-95.8%。2、11-13+6周NT超声检查（1）适应证适合所有孕妇，尤其是有以下适应证的孕妇：孕妇年龄18岁或≥35岁孕妇夫妇一方是染色体平衡易位携带者孕妇染色体异常孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、严重营养障碍等疾病孕妇吸烟、酗酒孕早期有X线照射史或病毒感染史有异常胎儿妊娠史有遗传病家族史试管婴儿（2）检查内容①胎儿数目及绒毛膜性②胎心搏动③胎儿生物学测量：头臀长④测量NT⑤胎儿附属物：ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量胎盘厚度。ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。⑥孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。（3）建议存留以下超声图像胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面（NT测量图）。（4）测量NT的注意事项①NT建议在头臀长为45-84mm时测量，相当于11-13+6孕周。②标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。③应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带，测量时应在NT最宽处测量，且垂直于NT无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量。⑤应测量三次，并记录测量所得的最大数值。⑥有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。⑦有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。⑧应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。（二）中、晚孕期超声检查1、一般产前超声检查（Ⅰ级）（1）适应证适合所有孕妇，主要适合于有以下适应证的孕妇：估测孕周、评估胎儿大小、确定胎方位、怀疑异位妊娠、胎动消失、怀疑羊水量异常、胎头倒转术前、胎膜早破、胎盘位置及胎盘成熟度评估。（2）检查内容①胎儿数目②胎方位③观察并测量胎心率④胎儿生物学测量ⅰ双顶径ⅱ头围ⅲ股骨长度ⅳ腹围⑤胎儿附属物ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度。ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。（3）建议存留以下超声图像丘脑水平横切面、上腹部横切面（腹围测量切面）、股骨长轴切面、测量胎心率图（多普勒或M型）。（4）注意事项①一般产前超声检查（Ⅰ级）主要进行胎儿主要生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿畸形的筛查。②若检查医师发现胎儿异常，超声报告需做出具体说明，并转诊或建议系统产前超声检查（Ⅲ级）。2、常规产前超声检查（Ⅱ级）按卫生部《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[2002]307号）规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。（1）适应证适合所有孕妇，除一般产前超声检查（Ⅰ级）适应证以外，还适用于有以下适应证：孕妇阴道出血、孕妇下腹痛等。（2）检查内容①胎儿数目②胎方位③观察并测量胎心率④胎儿生物学测量ⅰ双顶径ⅱ头围ⅲ股骨长度ⅳ腹围⑤胎儿解剖结构检查ⅰ胎儿头颅：观察颅骨强回声环。观察颅内重要结构：大脑半球、脑中线、侧脑室、颅后窝池。ⅱ胎儿心脏：显示并观察四腔心切面。怀疑胎儿心脏畸形者应建议进行系统产前超声检查（Ⅲ级）或胎儿超声心动图检查（IV级）。ⅲ胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加作脊柱冠状切面及横切面。ⅳ胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口。ⅴ胎儿四肢：显示一侧股骨并测量股骨长。⑥胎儿附属物ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度。ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。⑦孕妇子宫：主要观察宫颈内口。如孕妇提供子宫肌瘤病史，在许可情况下，评估肌瘤位置及大小。（3）建议存留以下超声图像丘脑水平横切面、小脑水平横切面、四腔心切面、上腹部横切面（腹围测量切面）、脐带腹壁入口腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、股骨长轴切面、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图（多普勒或M型）。（4）注意事项常规产前超声检查（Ⅱ级）最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因胎位、羊水过少、母体因素等影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告需做出说明。3、系统产前超声检查（Ⅲ级）（1）适应证适合所有孕妇，尤其适合有以下适应证的孕妇：一般产前超声检查（Ⅰ级）或常规产前超声检查（Ⅱ级）发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。（2）检查内容①胎儿数目②胎方位③观察并测量胎心率④胎儿生物学测量ⅰ双顶径ⅱ头围ⅲ小脑横径ⅳ股骨长度ⅴ腹围⑤胎儿解剖结构检查ⅰ胎儿头颅：观察颅骨强回声环。观察颅内重要结构：大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池。ⅱ胎儿颜面部：观察上唇皮肤的连续性。ⅲ胎儿颈部：观察胎儿颈部有无包块、皮肤水肿。ⅳ胎儿胸部：观察胎儿双肺、心脏位置。ⅴ胎儿心脏：显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面。怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行针对性产前超声检查（胎儿超声心动图检查）。ⅵ胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口。ⅶ胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加作脊柱冠状切面及横切面。ⅷ胎儿四肢：观察双侧肱骨，双侧尺骨、桡骨，双侧股骨，双侧胫骨、腓骨。⑥胎儿附属物检查ⅰ胎盘及脐带：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目。ⅱ羊水量：用羊水最大深度或羊水指数评估羊水量。⑦孕妇子宫：主要观察宫颈内口。如孕妇提供子宫肌瘤病史，在条件许可情况下，评估肌瘤位置及大小。（3）建议存留以下超声图像丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、双眼球水平横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、上腹部横切面（腹围测量切面）、脐带腹壁入口腹部横切面、脐动脉水平膀胱横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、肱骨长轴切面（左、右）、尺桡骨长轴切面（左、右）、股骨长轴切面（左、右）、胫腓骨长轴切面（左、右）、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图（多普勒或M型）。（4）注意事项①虽然系统产前超声检查（Ⅲ级）对胎儿解剖结构进行系统筛查，胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下，供参考。无脑儿的产前超声检出率：87%以上。严重脑膨出的产前超声检出率：77%以上。开放性脊柱裂的检出率为61%－95%。严重胸腹壁缺损伴内脏外翻的产前超声检出率：60%－86%。胎儿唇腭裂的产前超声总检出率：26.6%－92.54%。单纯腭裂的产前超声检出率：0%－1.4%。膈疝的产前超声检出率：60.0%左右。房间隔缺损的产前超声检出率：0%－5.0%。室间隔缺损的产前超声检出率：0%－66.0%。左心发育不良综合征的产前超声检出率：28.0%－95.0%。法洛四联症的产前超声检出率：14.0%－65.0%。右室双出口的产前超声检出率约为70.0%左右。单一动脉干的产前超声检出率：67.0%左右。消化道畸形的产前超声诊断率：9.2%－57.1%。胎儿肢体畸形的产前超声检出率：22.9%－87.2%。②系统产前超声检查（Ⅲ级）受一些潜在因素影响，如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减，图像质量差；胎儿某些体位可影响一些部位观察（如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难，胎儿面贴近宫壁难以显示颜面部等）；羊水过多时胎儿活动频繁，难以获取标准切面；羊水过少时缺乏良好的羊水衬托，胎儿结构显示难度加大等。因此，当一次超声检查难以完成所有要求检查的内容，应告知孕妇并在检查报告上提示，建议复查或转