ECMO

体外膜肺氧合——ECMO张秋灵主要内容1234ECMO的概念、原理ECMO与体外循环的比较ECMO的转流方式ECMO适应症及禁忌症、选择时机体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一项急救支持技术。是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。ECMO的概念定义：ECMO是一种呼吸循环支持技术，其原理是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内。主要作用：一方面使肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部损伤，另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。ECMO的发展史（一）1972年1986年1953年Gibbon为心脏手术实施的体外循环具有划时代的意义。在心脏手术期间，体外循环可以短期完全替代心肺，而可以实施心内直视手术。Hill报道3天的体外循环成功抢救外伤患者。于是一些医院相继开展ECMO，但很快因低成功率而告一段落。Gattinoni等报告对严重呼吸衰竭患者应用ECMO治疗生存率为49%。ECMO的发展史（二）2009年2009年1994年做出阶段性的总结：ECMO对新生儿的疗效优于成人，对呼吸功能衰竭疗效优于心脏功能衰竭。2009年《柳叶刀》杂志：通过对180例ARDS患者的随机对照研究发现,ECMO加传统治疗组生存率为63%，而单纯传统治疗组生存率为47%。《JAMA》杂志发表澳大利亚和新西兰15个ICU中68例甲型H1N1流感病人应用ECMO治疗，病死率为21%。ECMO的原理ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO示意图ECMO基本结构连接管血管内插管血泵监测系统动力泵供氧管、氧合器ECMOECMO的主要技术氧合器（人工肺）：其功能是将非氧合血氧合成氧合血，同时排出二氧化碳，又叫人工肺。动力泵（人工心脏）作用是形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。肝素涂抹表面（HCS）技术在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。膜式氧合器膜式氧合器：不同于鼓泡式氧合器,血液和氧气不直接接触，通过高分子渗透膜进行气体交换，更接近于肺的气体交换。硅胶膜型：优点：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。缺点：排气困难，价格昂贵。中空纤维型：优点：易排气，安装简便，缺点：2~3日可见血浆渗漏，血液成分破坏相对大。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的氧合器。动力泵作用：形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。临床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵、离心泵。在急救专业首选离心泵作为动力泵。其优势是安装移动方便，管理方便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用，可解决某些原因造成的低流量问题。肝素涂抹表面技术在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面(HCS)技术。HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用。使用HCS技术可以使血液在低ACT水平不在管路产生血栓；HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保护血小板及凝血因子。HCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。ECMO作用Outgoesthebadblood，ingoesthegoodblood。心脏和肺得到休息氧合CO2排除血流动力学稳定传统体外循环（CardiopulmonaryBypass，CPB）CPB是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，亦统称体外循环装置。主要应用于心脏、大血管手术。技术成熟体外循环示意图ECMO和CPB的区别CPBECMO使用场所外科手术室重症监护室，手术室，病房，急诊抢救室等使用目的心外科手术期间暂时替代心肺功能长时间的体外循环，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢复或器官移植运转时间8小时可达1周或更长静脉储血槽有无活化凝血时间600s160~220sECMO和CPB的区别（续）CPBECMO溶血较多较少系统密闭性开放密闭氧合器膜式或鼓泡式氧合器硅胶模或微孔膜氧合器血液稀释需要不需要血栓过滤器需要不需要降低体温常用少用ECMO的转流方式即血液在人体与体外循环管道之间的连接方式。V-V转流V-A转流V-V转流血液自静脉出，静脉入，目前常用股静脉出，颈内静脉入。主要作用：弥补肺功能不足。适用对象：单纯肺功能受损，无心脏停搏危险者缺点：血液重复氧合V-A转流血液自静脉出，动脉入。常用股静脉、颈内静脉出，股动脉入。作用：同时支持心肺功能适用对象：心功能衰竭、肺功能衰竭，并有心脏停搏可能者缺点：管路与心肺并联，增加心脏后负荷ECMO转流方式ECMO转流方式的选择灵活选择！肺功能衰竭，肺替代：V-V转流心脏功能衰竭及肺衰竭，心肺联合替代：V-A转流病因？病情？ECMO适应症严重心脏功能衰竭常规治疗无效、急性严重肺功能衰竭ECMO的适应症急性严重心功能衰竭：1、容量充足，但LVEF30%2、多巴胺20ug/（kg·min），或肾上腺素0.2ug/（kg·min）3、收缩压80mmHg，CI2.1L/（min·m2），血乳酸5mmol/L，时间30分钟。ECMO的适应症急性严重呼吸功能衰竭1、PEEP10cmH2O，PaO2/FIO2150mmHg2、肺顺应性30ml/mbar3、FIO21.0和PEEP10cmH2O，PaO250mmHg，持续2小时以上。ECMO的禁忌症头部外伤并颅内出血72小时内年龄70岁胎龄32周，体重2kg恶性肿瘤晚期自然死亡脑功能严重受损，预计无法恢复者成人ARDS并慢性阻塞性肺病ECMO并发症出血：最常见。血栓：管路内及体内。感染：创伤、长时间运转造成。远端肢体缺血坏死。ECMO的时机过早介入：浪费，风险大，得不偿失过晚介入：临终状态，成功率低怎么办？到底什么样的情况才适合ECMO？新兴技术，标准不统一ECMO的时机原则：在除ECMO外，所有的救治手段均已经实施，但是无效时，可考虑ECMO应用前景儿童或成人的呼吸衰竭心脏手术后的支持国内现状只有少数医院使用。阜外心血管病医院自2004年12月至2009年12月对121例心心肺功能衰竭患者行ECMO支持治疗，其中108例心脏术后，13例内科病例。82例顺利撤离ECMO装置，其中69例康复出院，13例撤机后院内死亡。39例患者因多种原因不能脱机或放弃治疗。23例经ECMO辅助后行心脏移植,其中14例康复出院。ECMO总结高级生命支持技术，主要抢救重症呼吸循环衰竭ECMO应用前提是常规治疗无效、但心肺脑功能有恢复的可能ECMO本身不治疗疾病，而是提供短期生命支持采用肝素涂敷管道，补充血小板，检测凝血指标，可以减少出血并发症必须有一套完整的规范制度和操作程序，有专业的队伍，正确快速地反应