胸痛鉴别诊断

胸痛----鉴别诊断杨魁临床上常见症状、表现可轻可重、疼痛程度与病情轻重并不完全一致胸痛根据疼痛起源，可将胸痛区分为五大类！一、胸壁病变；二、呼吸系统疾病；三、肩关节及其周围组织疾病；四、腹部脏器疾病；五、其他原因；下列情况有助于胸痛的诊断与鉴别诊断：病史体格检查实验室检查与器械检查病史•发病年龄•疼痛部位•疼痛性质•疼痛时间及影响疼痛的因素•疼痛的伴随症状•其他有关病史发病年龄•青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病•40岁以上注意心绞痛、心肌梗死与肺癌疼痛部位•胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛•带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表中线•非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重•纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部•食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后•纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部和上腹部•心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部•夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢•肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射疼痛性质•带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍•肌痛呈酸痛•骨痛呈酸痛或锥痛•心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感•主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛•局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛•膈疝呈灼痛或膨胀感•早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明显•食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛疼痛时间及影响疼痛的因素•心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵法性，多数仅持续1-5分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓解•心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不能缓解•心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻•心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻•胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼吸或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻•胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解•食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消失•脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧疼痛的伴随症状•气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰•食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛•肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血其他有关病史•肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等•心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史一、胸壁病变•胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧•（一）皮肤及皮下组织病变•（二）神经系统病变•（三）肌肉病变•（四）骨骼及关节疾病（一）皮肤及皮下组织病变•1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎•2.带状疱疹•3.胸骨前水肿•4.痛性肥胖症•5.系统性硬化病1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎•皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，诊断较容易2、带状疱疹•突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四肢及颜面等处均可罹患•疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛•疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不久变为小水疱，小水疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线，或仅累及对侧皮肤的小部分•病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存，排列成带状•病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕3、胸骨前水肿•偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿•水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天•引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关•水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛4、痛性肥胖症•临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变，患者可无其他全身症状•患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和感情等神经精神症状•疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累及•痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎5、系统性硬化病•一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病•起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性质为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感•可根据全身症状和实验室检查诊断（二）神经系统病变•1.肋间神经炎•2.肋间神经肿瘤•3.脊神经根痛•4.胸段脊髓压迫症•5.多发性硬化1.肋间神经炎•疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布•转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重•沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显2.肋间神经瘤•良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛•呈持续性剧痛•局部检查可发现肿瘤存在3.脊神经根痛•感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛•疼痛性质为刺痛或锐痛•可放射至肩部、侧胸及前胸•弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重•脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断4.胸段脊髓压迫症•由于胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤及先天性异常等原因压迫胸段脊髓及神经根，均可引起胸部肋间神经痛•常见疾病如脊髓结核、脊髓硬脊膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤5.多发性硬化•是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病•可引起胸痛，呈节段性或根性分布的疼痛•可根据中枢神经系统白质损害的症状和体征，缓解和复发交替的病程，脑脊液检查而作出诊断（三）肌肉病变•1.外伤和肌肉韧带劳损•2.皮炎及皮肌炎•3.流行性胸痛1.外伤和肌肉韧带劳损•胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等•肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位于胸壁肌肉上•胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关•在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失2.肌炎及皮肌炎•肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧3.流行性胸痛•由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多•肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径•多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天•突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且反复发作者，应考虑本病•肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断的重要依据•确诊需从咽拭子标本或粪便中分离出病毒；同时应用中和试验，检测恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病（四）骨骼及关节疾病•1.强直性脊柱炎•2.颈椎病•3.结核性胸椎炎•4.化脓性骨髓炎•5.非化脓性肋软骨炎•6.骨肿瘤•7.急性白血病•8.嗜酸性肉芽肿•9.外伤1.强直性脊柱炎•病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛•侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧•X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化2.颈椎病•低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛•由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”•与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒；压迫下颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果3.结核性胸椎炎•背部疼痛剧烈，可放射到胸部，胸痛也较明显•确诊靠胸椎正侧位X线检查，有典型胸椎结核表现4.化脓性骨髓炎•急性化脓性骨髓炎常由于外伤、感染或脓毒血症所引起，可侵犯胸骨、肋骨与脊椎骨•患者除有畏寒或寒战、高热、外周白细胞明显增高、中性粒细胞增多等脓毒血症征象外，由于骨膜反应而使胸部受累骨局部有明显疼痛和压痛•患处皮肤可有充血与水肿，血培养可发现致病菌5.非化脓性肋软骨炎•病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性•起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿•胸部X线检查一般无异常发现•胸痛经3-4周逐渐消失6.骨肿瘤•原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理性骨折，胸部X线检查有助于本病诊断•多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折7.急性白血病•急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛•根据发热、贫血、出血等临床表现以及外周血、骨髓的实验室检查诊断本病8.嗜酸性肉芽肿•属组织细胞增生症，以骨骼损害为主•好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀9.外伤•外伤累及骨膜，可引起局部疼痛•发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧•根据外伤史、体检及X线胸片等检查，一般即可诊断二、胸腔脏器疾病•（一）心血管系统疾病•（二）呼吸系统疾病•（三）食管疾病•（四）胸腺疾病•（五）纵膈疾病（一）心血管系统疾病•1.冠状动脉与心肌疾病•2.心瓣膜病•3.急性心包炎•4.先天性心血管病•5.胸主动脉瘤•6.肺动脉疾病•7.心血管神经症1.冠状动脉与心肌疾病•（1）心绞痛•（2）心肌梗死•（3）X综合征•（4）心肌梗死后综合征•（5）冠状动脉瘤•（6）梗阻性肥厚型心肌病（1）心绞痛•疼痛部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下•疼痛常放射至双肩（尤其是左肩）和左臂内侧，也可放射至胸背、颈、咽喉部、下颌部、舌头、鼻、耳垂、乳突等部位•典型疼痛开始时时常较轻，以后迅速转为剧痛，并多伴有压迫感或窒息感，有时有濒死感或恐惧感•多数患者疼痛发作约持续1-5分钟（90%的患者在1-30分钟以内），经休息后、去除诱因或舌下含服硝酸甘油后常迅速缓解•心绞痛的常见诱因是体力活动、情绪激动、饱餐、饮酒及寒冷刺激、少数为心动过速、吸烟、低血糖状态、睡眠呼吸暂停等•部分患者可在睡眠时发作，起床活动后反而好转，可能由于睡眠时迷走神经兴奋性增高引起冠状动脉收缩，以及睡眠时静脉回流较多，使心脏负担加重所致•心绞痛临床类型可分为两型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛•心绞痛的诊断主要是根据患者典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄、存在的冠心病易患因素以及过去的相同发作史•心绞痛发作时的心电图检查有助于诊断，典型心电图改变：在以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛有关导联ST段太高），发作过后数分钟内逐渐恢复•心电图无改变的患者不能除外心绞痛的诊断，可考虑作心电图负荷试验•