眼科诊疗常规

1白内障的诊治总则【诊断】１．询问白内障的起病年龄、视力及屈光状态变化，发病及治疗经过。过去眼病史，全身疾患史，家族史及长期用药经过。２．视功能检查：远、近视力，矫正视力，光定位，光色觉，固视性质检查。必要时进行视网膜视力，视网膜电流图及视诱发电位检查。３．眼位检查，尤其是单侧患病时。４．眼压及前房角镜检查。５．一般情况下须在散瞳下裂隙灯眼部检查（散瞳禁忌者例外），特别注意晶体的大小、形态、位置、混浊的形态、颜色与部位，并详细记录。同时检查玻璃体及眼底情况。６．无法看清眼底者，须行眼部超声波检查，测量眼轴及排除眼内疾患。７．独眼患者或特殊病例须手术摘除白内障时，必须酌情增加结膜分泌物细菌培养，角膜内皮照相，视网膜视力，视网膜电流图，视诱发电位等检查。８．手术前检查应反复排除眼部及全身的手术禁忌证，如慢性泪囊炎、急性结膜炎、严重的心肺疾患、高血压、糖尿病等。９．拟在白内障摘除的同时植入人工晶体时，必须查角膜曲率、眼轴长度以决定植入人工晶体的度数。二期植入前最好作角膜内皮照相。【治疗】１．判断患眼的视力下降是否与晶体混浊的程度一致，若不一致，应行验光或查明其它影响视力的眼病。２．白内障的药物治疗，包括防止晶体代谢异常与蛋白质变性的一类药物，如维生素类，醛糖还原酶抑制剂与中医辩证用药。３．停用一切与白内障的发生有关的药物或饮食，消除与白内障的发生有关的各种因素。４．当白内障引起的视力下降已影响病人的生活，学习与工作时（一般术前矫正视力在0.3以下），而患者又要求提高视力时，可以手术摘除白内障或在摘除白内障的同时植入后房型人工晶体。５．单纯摘除白内障手术后，应及时配戴合适的矫正眼镜。幼儿或儿童，双眼已摘除白内障者或独眼手术者应在出院时就配戴合适的眼镜，不必等术后三个月才配镜。６．手术前使用抗生素眼液滴眼，并有效地控制全身病，如高血压、糖尿病、心肺疾患等。７．随访要求：出院后应继续用抗生素滴眼，或用新霉素地塞米松眼水，防感染及术后抗炎治疗。并于出院后２周、１个月、３个月、半年及１年到门诊复查，包括裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯眼部检查、眼底检查。必要时行角膜地形图检查、眼底荧光血管造影检查、角膜内皮照相、角膜曲率测定及验光等。老年性白内障【诊断】1.多45岁以后发病，是与年龄相关的进行性视力下降。2.可双侧先后发病或同时发病。3.根据白内障开始形成部位，混浊的形态分皮质性白内障、核性白内障与后囊下白内障。皮质性白内障须分期为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。4.膨胀期白内障应注意前房深度、前房角及测量眼压。过熟期白内障需注意观察晶体囊的钙化点、皮质液化、核下沉等。注意房水、眼压及晶体不全脱位等。5.其它检查与白内障诊治总则所列的要求相同。【治疗】１．早期白内障患者使用药物治疗。２．成熟期白内障患者动员其接受手术治疗，手术方式一般选用白内障囊外摘除及后房型人工2晶体植入。３．根据病人对视力的要求，未完全混浊白内障也可进行手术治疗，但必须向患者解释手术治疗的目的及术中可能发生的意外情况。由患者及其家属决定手术与否。手术方式可选用晶体超声乳化术联合后房人工晶体植入，也可选用白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入。４．其它治疗要求与白内障治疗总则列的要求相同。先天性白内障【诊断】１．询问白内障的发生时间及发展经过，了解母亲孕期有无风疹、感冒、腮腺炎、发热等全身病及用药情况。了解母亲孕期营养情况，是否存在维生素A缺乏，缺钙或甲状旁腺机能障碍等。２．询问家族史及有无明确遗传因素的存在，有家族史应描绘发病家谱图。３．先天性白内障根据晶体混浊形态分为：前极性白内障，后极性白内障，绕核性白内障，冠状白内障，胎核性白内障及全白内障等。４．详细检查排除白内障以外的眼部其它先天异常及同时存在的其它眼病，如：小眼球，小角膜，斜视，眼球肿瘤等。５．详细全身检查，注意全身疾患的存在，如骨骼发育异常，先天性心脏病，先天性痴呆及合并先天性白内障的综合征。６．眼部检查不合作时，给予10%水合氯醛50mg/kg/次，待其入睡后进行检查，超声波检查及眼压测定等。７．其它诊断要点与白内障诊断总则所列要点相同。【治疗】１．不影响视力者，不需治疗。２．明显影响视力者，为防止形成弱视，应尽早考虑手术，宜在出生后２～６个月时手术。手术方式宜选择单纯晶体皮质抽吸术。３．术后应在一周内给予验光配镜，单眼发病者给予配戴角膜接触镜。配镜三个月后视力提高不明显，而且确定为弱视时，应及早进行弱视治疗。４．先天性白内障术后应定期复查，注意术后并发症的发生，如后发性白内障，虹膜睫状体炎，瞳孔闭锁，视网膜脱离及继发青光眼等。５．婴幼儿配眼镜度数应以矫正近视力为主并定期更换，配戴角膜接触镜应让母亲学会装配戴的方法，并了解可能出现并发症时的眼部变化。６．6岁以下患者，植入人工晶体时宜慎重，手术必须在更为完备的条件下方可进行。并发性白内障【诊断】１．须详细询问可能并发白内障的各种眼病的病史，如眼部红痛史、戴眼镜史、手术治疗史等。２．注意晶体混浊的形态，尤其注意晶体后极部囊下是否存在颗粒状灰黄色混浊，少数水泡，逐渐发展为玫瑰花状，晶体核是否呈棕色甚至黑色混浊。瞳孔区晶体前皮质有无青光眼斑存在。晶体前囊有无色素颗粒，膜形成或钙化等。３．并发性白内障本身的检查，以裂隙灯检查为主，但为了明确原发眼病，判断预后及考虑治疗方案，往往需配合其他检查，如眼压、前房角、玻璃体、视网膜超声波等检查。４．注意外伤史，以便与外伤白内障鉴别，注意全身疾患，排除代谢性白内障。【治疗】１．治疗并控制原发眼病。２．因并发性白内障影响视力严重时，可采用手术治疗，但必须在充分控制原发眼病的情况下考虑手术摘除白内障。3３．预后与眼原发病的病情等有关，虹膜异色症并发白内障和高度近视并发白内障预后较好，因原发眼病已严重损害视力功能者，视力预后差，有时甚至无恢复视力的可能性。因此必须使病人明白，由于其它眼病的存在而使术后视力恢复程度受影响。４．对接受人工晶体植入的病人，应充分做好视力功能的预测解释工作，不能匆忙决定。代谢性白内障糖尿病性白内障【诊断】１．详细记录糖尿病的病程，用药情况及控制血糖程度，注意糖尿病并发的其它全身病史。２．检查血糖控制程度及尿糖情况。３．注意晶体皮质是否出现典型的斑点状混浊，如同雪片飘落，是否有空泡形成，是否晶体吸收水份而肿胀，囊膜高度紧张。４．注意眼底改变，玻璃体改变、虹膜新生血管形成，前房角的新生血管膜与眼压等。５．其它诊断要点与白内障总则的要求相同。【治疗】１．治疗糖尿病，控制血糖在正常范围。２．治疗白内障手术方式与老年白内障相同。３．当糖尿病发展至增殖性糖尿病性视网膜病变时，必须慎重考虑是否植入人工晶体。４．术后复查应注意黄斑囊样水肿，前房、玻璃体出血及增殖性视网膜病变的发生。５．其它诊治要点与白内障总则的要求相同。半乳糖性白内障【诊断】１．通过对乳糖代谢有关的酶进行检查，可以确诊。２．晶体混浊最初从板层混浊开始，很快发展为全白内障。３．详细询问家族史，注意是否属于常染色体隐性遗传。４．其它检查要点与白内障总则的要求相同。【治疗】１．停止母乳喂养，给予无乳糖及无半乳糖饮食。２．白内障已明显影响视力，宜及早摘除白内障，防止弱视的发生。３．其它治疗要点与白内障总则的要求相同。低钙性白内障【诊断】１．询问是否属于甲状旁腺摘除术后，婴幼儿软骨病，青壮年妇女在孕期、产后或哺乳期的缺钙，注意有无手足搐搦史。２．常规检查血清钙，发现异常、偏低时，结合病史与白内障的形态可以确诊。３．晶体混浊形态特点为皮质内点片状混浊或条状混浊与囊膜之间有一清亮的透明带，并伴有红、绿或蓝色结晶颗粒存在。４．其它诊断要点与白内障总则要求相同。【治疗】１．给予足量的维生素Ａ、维生素Ｄ、钙剂。必要时给甲状旁腺制剂治疗。２．晶体混浊已明显影响视力，一般可在摘除晶体的同时植入后房人工晶体。３．其它治疗要求与白内障总则的要求相同。4中毒性白内障皮质类固醇白内障【诊断】１．询问记录使用皮质类固醇药物的原因，使用的药品、剂量、用法、使用的时间及总量等。２．晶体混浊形态常从后极部的后囊下开始出现粉尘状混浊，然后逐步扩大，直至全白内障。３．注意使用皮质类固醇后其它的眼部改变，如眼压升高，结膜炎与角膜病变。４．注意长期使用皮质类固醇所引起的全身病，如高血压等。５．其它检查要点与白内障总则的要求相同。【治疗】１．停用皮质类固醇药物，尤其是局部滴眼药物。２．当晶体混浊已明显影响视力时，可手术摘除白内障并植入人工晶体。３．其它治疗要点与白内障总则要求相同。三硝基甲苯白内障（简称TNT白内障）【诊断】１．详细记录患者接触TNT的经过，包括工种、每天工作时间、工作环境及工作年限等。２．检查晶体时注意散瞳下周边部皮质的楔状混浊，常常连成环状，呈花瓣状改变。注意皮质是否出现盘状混浊区等。３．注意全身肝功能及造血系统的检查。４．其它检查要点与白内障总则要求相同。【治疗】１．向病人宣传工作时的防护措施。２．治疗全身同时存在的其它系统疾患。３．当白内障影响病人工作与生活时，宜手术治疗并植入人工晶体。４．术后定期随访，注意眼部及全身病的变化。５．其它治疗与白内障总则要求相同。外伤性白内障【诊断】1.强调询问病史的重要性，请参阅眼外伤的诊疗常规。必须了解受伤与白内障发生的关系，间隔时间与发展经过，是否做了治疗。2.眼部检查除注意晶状体的改变外，也注意眼外伤所造成的眼部其他改变，例如：眼球壁是否有破口、疤痕，眼压升高，前房角后退，眼内细小异物残留，铁锈沉着症，玻璃体积血，视网膜震荡，视网膜裂孔，视网膜脱离，脉络膜破裂出血，视乳头苍白等。３．视功能检查十分重要，必要时做视网膜视力、ERG、VEP以及色觉检查。４．对有异物进入眼内或眶内的可能者，应常规做眼眶Ｘ光照片，如可能应行CT扫描，务使眼部得到彻底的检查，排除眼内异物存留。５．若因晶状体混浊未能看清眼底情况时，应常规超声波检查，注意玻璃体及视网膜的改变。６．对于复合外伤，应先使患者的全身情况得到稳定，先处理全身其它部位的外伤进行必要的检查和治疗。７．其它诊断要点与白内障总则要求相同。【治疗】１．对眼外伤的处理，请参阅眼外伤一章。２．眼球穿孔伤存在角膜穿破及晶状体穿破时，可在修补角膜伤口后，另作切口将外伤性白内障同期摘除，联合植入人工晶体，或二期再植入人工晶体。３．晶状体内异物所致外伤性白内障，如果晶状体混浊明显，可在晶状体异物取出的同时行白5内障摘除联合后房型人工晶体植入，不必分次进行。４．当眼球穿孔伤口出现玻璃体损伤，并嵌顿伤口，这类外伤性白内障宜在摘除白内障的同时联合前段玻璃体切割手术。５．外伤性白内障术后应根据炎症反应情况，积极抗炎治疗和散瞳。６．密切随访，以便及时发现与处理可能发生的术后并发症，如继发性青光眼、后发性白内障、视网膜脱离等。７．其它治疗要点与白内障总则要求相同。外伤性晶状体脱位【诊断】１．询问外伤史，了解并分析眼部受伤程度与晶状体脱位的关系。２．全面体格检查，尤其注意与外伤有关的全身疾患。３．视功能的检测，例如视网膜视力、ERG、VEP以及色觉检查。４．全面检查其它眼部、例如眼位、眼球运动、眼压、前房角、瞳孔、虹膜、是否有眼球壁破裂、瞳孔散大、虹膜根部离断、前房玻璃体残留、视网膜脱离、脉络膜破裂、出血等。５．详细记录晶状体的形态、位置。不全脱位的患者，必须明确晶状体悬韧带断离的部位与范围，全脱位于玻璃体内的患者，必须了解晶状体是否与眼内组织粘连，了解晶状体位置与体位改变的关系。全脱位入前房的晶状体必须了解晶状体在前房内是否会因体位改变而脱入玻璃体内。６．若因玻璃体混浊未能确定晶状体在玻璃体腔的位置时，应常规超声波检查，通过改变体位了解晶状体在玻璃体腔的活动情况。７．对不全脱位的病人，询问是否有单眼复视的存在，并详细检查远视力、近视力及矫正视力。【治疗】１．不全脱位晶状体若眼压正常无其它并发情况者可以通过验光，确定是否通过配镜提高视力。２．脱位的晶状体已混浊，其处理原则与白内障相同。３．脱位的透明晶状体，若大部分嵌顿瞳孔，全脱位于前房或全脱位于玻璃体内且合并其它并发症时，应摘除晶状体，同时作前段的玻璃体切割。４