深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症9

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT与PTE基本概念易患因素病理生理临床表现诊断策略危险分层溶栓治疗抗凝治疗2008ES指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315推荐类别I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识我们先了解几个基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.要树立VTE观念为什么要有VTE观？PTE＋DVT=VTEDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.DVT是因，PTE是果。在临床中，脑中有“弦”，要想到DVT，识别PTE.DVT-PTE的病理演变大约80%的PTE患者由DVT引起，主要由无症状的DVT引起。50%的DVT最终形成PTE血液瘀滞血液的高凝状态静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%强易患因素（OD10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD2）骨折（髋或腿部）关节置换术外科大手术严重创伤脊柱损伤膝关节镜手术中枢神经系统疾病化疗慢性心肺功能不全激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史易栓倾向卧床3天长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张DatafromCirculation,2003静脉血栓栓塞的危险因素VTE相关的易栓倾向——原发性遗传性factorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏获得性抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史表2.VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科ＶＴＥ外科和内科心脏科如此多的危险因素，致使ＶＴＥ——“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别DVT（％）致命PTE（％）普通内科151普外和妇科手术15－201神经外科15－201泌尿外科15－205全膝置换40－705髋关节置换40－701－2髋部骨折40－701－5Chest1989,95:38s病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞深静脉血栓致死性肺栓塞血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右心腔为什么？多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞病理深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以多发多于单发,双侧多于单侧。因为重力作用，下肺多于上肺右肺开口低，所以右肺多于左肺有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化病理生理呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质↓低氧血症支气管痉挛肺不张累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出↑毛细血管通透性↑血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量↓右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注↓病理生理肺血流受损25%～30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30%～40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血流受损40%～50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血流受损50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%可导致猝死。病理生理右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发临床表现学习了VTE的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分我们先看一下流行病学特点死亡率高对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%；1对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（PE）有关2/3死亡于发病1-2小时内发病隐匿80%PE患者起病时无临床症状3；尸解证实的PE中70%为临床医生漏诊；PE发生后存活1小时者中仅29%得到诊断得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。VTE是沉寂的“杀手”！！！The7thACCPGuideline,Chest2004;126:338sPTE的特点高发病率高病死率高致残率多发而少见——根源：高漏诊率、高误诊率——所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要DVT和PE常常是临床静寂的从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？因为无临床特异性我们怎么识别？该有怎样的临床思维？又回到了VTE观对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。在高危人群中识别可疑征象至关重要冰山一角如何，我们能感知冰山的存在？如何，我们能规避冰山的撞击？那就是提前做好功课，了解ＶＴＥ的危险因素加强预防和识别ＤＶＴ和ＰＴＥ的意识约80%DVT病例无临床表现2,3症状——非特异性，务需提高警惕呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等体征一般体征：呼吸系统：循环系统：下肢DVT的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群影响临床过程与结果的因素：栓子的大小和数量无症状多发栓子的递次栓塞间隔导致临床表现基础心肺储备功能个体反应的差异猝死血栓溶解快慢肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于结合高危因素从临床征候群中发现问题——脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊临床可能性评分系统任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。加拿大wells评分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受过手术或有卧床病史肿瘤+1.5+1.5+1症状咯血+1体征心率100次/分有DVT的体征+1.5+3PE可能性评估（3levels）低中等高总分0-12-6≥7PE可能性评估（2levels）PE可能性小PE可能性大总分0-44Geneva评分因素分值易患因素年龄65岁既往DVT或PE病史1个月内有过外科手术或骨折病史恶性肿瘤+1+3+2+2症状单侧下肢疼痛咯血+3+2体征心率75-94次/分≥95次/分下肢单侧水肿或有触痛+3+5+4PE可能性评估低中等高总分0-34-10≥11临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略——三步法ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步检查1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。重症可见确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张明确有无DVT下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素或X线静脉造影求因寻找诱发因素原发性及继发性危险因素肺栓塞诊断方法心电图超声心动图D－二聚体静脉加压超声（CUS）检查通气-血流灌注显像(V/Qscan)CT肺动脉造影SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊