儿科护理学-第八章--新生儿及新生儿疾病患儿的护理(1)

新生儿及新生儿疾病患儿的护理(1)中山大学新华学院教师：新生儿分类正常足月儿和早产儿小于胎龄儿及大于胎龄儿新生儿重症监护新生儿分类新生儿和新生儿期新生儿期(neonatalperiod)：指从脐带结扎至生后满28天。新生儿(newborns，neonates)：在新生儿期的小儿。围生期(perinatalperiod)：从妊娠28周至生后1周。围生儿：在围生期的胎儿和新生儿。11新生儿分类1.根据胎龄分类足月儿（full-terminfant）:37周≤胎龄＜42周早产儿（pre-terminfant）：胎龄＜37周过期产儿（post-terminfant）：胎龄≥42周早产儿足月儿过期产儿新生儿分类2.根据出生体重分类正常出生体重儿：2500g≤体重≤4000g低出生体重儿：体重＜2500g(极低＜1.5kg，超低＜1kg)巨大儿：体重＞4000g正常出生体重儿低出生体重儿巨大儿新生儿分类3.根据出生体重和胎龄关系分类适于胎龄儿（AGA）：体重在同胎龄儿平均体重的10~90百分位者小于胎龄儿（SGA）：体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下者大于胎龄儿（LGA）：体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上者高危儿（highriskneonate）指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿母亲异常妊娠史的新生儿——妊高征、先兆子痫、糖尿病、阴道流血、感染、Rh阴性血型、吸烟酗酒、死胎死产异常分娩的新生儿——臀位娩出、高位产钳、分娩时使用镇静或止痛药物出生时有异常的新生儿——Apgar评分7、脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、多产儿、先天性畸形新生儿病房分级病房级别种类适用人群Ⅰ级新生儿病房levelⅠnursery普通新生儿室健康新生儿（母婴同室）Ⅱ级新生儿病房levelⅡnursery普通新生儿病房胎龄32周和出生体重1500g者，存在各种疾病但无需循环、呼吸支持及外科手术Ⅲ级新生儿病房levelⅢnursery新生儿急救中心危重新生儿，进行抢救和治疗正常足月儿和早产儿正常足月儿正常足月儿（normalfull-terminfant）指胎龄满37~42周，出生体重在2500g~4000g，无任何畸形和疾病的活产婴儿。正常足月儿早产儿体重2500g2500g身长47cm47cm哭声响亮轻肌张力正常低下胎毛少多耳壳软骨发育好软指/趾甲达到/超过指端未达指趾端足底纹较深少生殖器睾丸下降，大阴唇覆盖小阴唇睾丸未下降，大阴唇未覆盖小阴唇外观特点1.呼吸系统：肺泡张开呼吸中枢不成熟，呼吸节律常不规则呼吸频率较快，40次/分左右膈肌运动，腹式呼吸为主正常足月儿的生理特点动脉导管卵圆孔左心房肺静脉2.循环系统脐带结扎，胎盘-脐血循环终止肺血流增加，肺静脉回心血量显著增加左心房压力增高，卵圆孔功能性关闭PaO2增高，动脉导管收缩，动脉导管功能性关闭心率：100～150次/分，平均120～140次/分血压：平均为70/50mmHg（9.3/6.7KPa）正常足月儿的生理特点3.消化系统吞咽功能已经完善，胃呈水平位，食管下端括约肌松弛，幽门括约肌较发达，易发生溢乳和呕吐正常足月儿的生理特点3.消化系统已能分泌大部分消化酶，淀粉酶4个月后接近成人水平肝葡萄糖醛酰基转移酶活力低，出现生理性黄疸生后10～12小时开始排墨绿色胎粪，2～3天内排完，24h未排胎粪，提示肛门闭锁或消化道畸形正常足月儿的生理特点肠道分泌物、胆汁、羊水等正常足月儿的生理特点4.血液系统出生时血液中细胞数较高胎儿血红蛋白占较大比重（70%），不易释放氧，故新生儿缺氧时发绀不明显，氧离曲线左移白细胞较高，第三天开始逐渐下降肝脏VitK储量少，凝血因子活性低，出生后需常规注射维生素K1正常足月儿的生理特点5.泌尿系统一般生后24小时内排尿，每小时尿量为1~3ml/kg，1ml/kg为少尿，0.5ml/kg为无尿肾小球和肾小管功能不完善，易出现水肿、钠潴留、代谢性酸中毒、低钙血症、尿糖（+）易发生泌尿系统感染，早产儿发病率高于足月儿，男婴发病率高于女婴正常足月儿的生理特点6.神经系统脑相对较大（占体重10~20%），大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长视觉、听觉、味觉、触觉、温觉发育良好，痛觉、嗅觉（除对母乳外）相对较差具有原始的神经反射（觅食、吸吮、握持、拥抱、交叉伸腿）巴氏征、克氏征、佛斯特征阳性正常足月儿的生理特点7.免疫系统IgG可通过胎盘，保护婴儿生后6个月内免受感染IgA和IgM则不能通过，因此易患呼吸道、消化道感染和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌败血症初乳中含较高免疫球蛋白IgA，可提高新生儿抵抗力新生儿单核-吞噬细胞系统和白细胞的吞噬作用较弱，补体含量低，对真菌杀灭能力弱正常足月儿的生理特点8.体温调节新生儿体温调节能力差，体表面积相对较大，散热多预防脱水热（室温过高）和硬肿症（室温过低）出生后体温下降（2.5℃），调节室温至“适中温度”，使体温维持在36~37℃适中温度：指能维持正常体核及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低棕色脂肪（产热）正常足月儿的生理特点9.能量、水和电解质需要量患病时易发生酸碱失衡，特别是代谢性酸中毒正常足月儿的生理特点10.几种常见特殊生理状态①生理性体重下降（10%，10天后恢复）②生理性黄疸③乳腺肿大（生后3~5天，勿挤压，2~3周后消退）④“马牙”和“螳螂嘴”⑤假月经（女婴生后5~7天阴道血性分泌物，持续1周）⑥粟粒疹（生后3周内，鼻尖、鼻翼、面颊部黑、白色皮疹）常见护理诊断/问题1.有窒息的危险与呛奶、呕吐有关。2.有体温改变的危险与体温调节中枢发育不完善有关。3.有感染的危险与新生儿免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。护理措施1.保持呼吸道通畅新生儿娩出后应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎保持新生儿舒适体位，避免仰卧时颈部过度前屈或后仰，俯卧时头偏向一侧经常清除鼻孔内分泌物避免物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部护理措施2.维持体温稳定出生后立即擦干身体，所有操作在保暖条件下进行采用包裹毛巾、戴帽、胸前怀抱、袋鼠式怀抱、婴儿暖箱、远红外辐射床等方法，使新生儿处于“适中温度”接触新生儿的手、仪器、物品需保持温暖新生儿室：室温22～24℃、相对湿度55％～65％，每张床3m2的空间，床间距1m以上袋鼠式怀抱护理措施3.预防感染（1）严格执行消毒隔离制度：接触新生儿前后要洗手定期消毒医疗器械医务人员患病时调离新生儿室护理措施3.预防感染（2）保持脐部清洁干燥：脐带脱落前局部有无渗血、脱落后有无分泌物和肉芽肉芽：硝酸银烧灼分泌物：3%过氧化氢+0.2%~0.5%碘伏护理措施3.预防感染（3）做好皮肤护理：足月儿每天沐浴1次，检查皮肤、脐带、肛周情况大便后温水清洗会阴及臀部，防止尿布性皮炎衣服宽大、质软，不用纽扣护理措施4.合理喂养提倡早哺乳（生后半小时吸吮母乳，或试喂5%~10%葡萄糖水）人工喂养者，奶具专用并严格消毒，奶汁流速以连续滴入为宜按需哺乳，奶量以奶后安静、不吐、无腹胀和理想的体重增长（15～30g/d，生理性体重下降期除外）为标准定时、定称测量体重护理措施5.确保安全照顾者指甲要短而钝避免新生儿接触到热源、电源及尖锐物品避免让新生儿处于高空台面等危险环境护理措施6.健康教育促进母婴感情建立：母婴同室、母乳喂养宣传有关育儿保健知识：喂养、保暖、皮肤护理、预防接种、添加辅食等新生儿疾病筛查：出生72小时后取足跟血进行遗传性或先天性疾病的筛查早产儿胎龄小于37周的新生儿。正常足月儿早产儿体重2500g2500g身长47cm47cm哭声响亮轻肌张力正常低下胎毛少多耳壳软骨发育好软指/趾甲达到/超过指端未达指趾端足底纹较深少生殖器睾丸下降，大阴唇覆盖小阴唇睾丸未下降，大阴唇未覆盖小阴唇外观特点1.呼吸系统：常出现呼吸暂停（apnea）——呼吸停止达15～20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢＜100次/分，并出现发绀及四肢肌张力的下降肺表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病有宫内窘迫的早产儿，易发生吸入性肺炎早产儿的生理特点2.循环系统：早产儿心率快，血压较足月儿低可伴有动脉导管未闭早产儿的生理特点3.消化系统：吸吮能力差，吞咽反射弱，易呛乳而发生乳汁吸入贲门括约肌松、容量小，易发生胃食道返流、溢乳胎粪形成少且肠蠕动乏力，易发生胎粪排出延迟消化酶不足，脂肪消化吸收差；肝内储存糖原少，合成蛋白质功能不足，易出现低血糖和低蛋白血症葡萄糖醛酰基转换酶不足，生理性黄疸持续时间长肝内维生素K少，易发生出血症早产儿的生理特点4.血液系统：血小板、VitK、铁、VitD数量较足月儿略低，易发生出血、贫血和佝偻病早产儿的生理特点5.泌尿系统：浓缩功能差，易产生低钠血症、糖尿排酸能力差，普通牛奶喂养时，可发生代谢性酸中毒6.神经系统：胎龄越小，反射越差易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病早产儿的生理特点7.免疫系统：皮肤娇嫩，屏障功能弱体液及细胞免疫功能均不完善，易发生各种感染8.体温调节：早产儿的体温易随环境温度变化而变化常因寒冷而导致硬肿症的发生早产儿的生理特点常见护理诊断/问题1.体温过低与体温调节功能差有关。2.营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能差有关。3.自主呼吸障碍与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。4.有感染的危险与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。护理措施1.维持体温稳定体重2000g者，尽早置于婴儿暖箱内暴露操作在远红外辐射床保暖下进行维持室温24～26℃、相对湿度55%～65%护理措施2.合理喂养尽早开奶，以防止低血糖提倡母乳喂养，或早产儿配方乳吸吮或吞咽能力差者，可用鼻饲喂养或静脉营养记录每天出入量，测量体重，以调整喂养方案补充维生素K、A、C、D、E和铁剂护理措施3.维持有效呼吸保持呼吸道通畅，仰卧时肩下垫一小枕呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，使用水床出现发绀时查明原因，并进行吸氧（维持经皮血氧饱和度88%~93%）反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注护理措施4.密切观察病情应用监护仪监测生命体征观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况输液时，尽量使用输液泵，严格控制补液速度护理措施5.预防感染严格控制入室人数，执行消毒隔离制度，强化洗手意识6.健康教育鼓励父母进入早产儿室，参与抱抚、喂奶等活动7.发展性照顾集中操作，减少刺激，调暗灯光，保持安静，提供非营养性吸吮，使新生儿侧卧或用长条毛巾环绕新生儿小于胎龄儿及大于胎龄儿小于胎龄儿（SGA）又称小样儿、宫内生长迟缓儿，指出生体重低于同胎龄儿平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄儿平均体重2个标准差的新生儿。常见原因胎盘和脐带因素：小胎盘、胎盘血管瘤、胎盘大量梗死、慢性胎盘早剥、脐动脉及其附着位置异常等母亲因素：妊娠期疾病、营养不良、严重贫血、吸烟、吸毒、接触放射线、服用对胎儿有损的药物等胎儿因素：双胎或多胎、遗传病或多发畸形、宫内感染其他：父母体型矮小者小于胎龄儿临床特点临床表现与影响因素干扰的早晚有关（匀称与非匀称）产前：孕期子宫底高度增长小于预期值出生后：全身消瘦、颅骨骨缝较大、头发稀疏无光泽、腹部凹陷，脐带干枯且可能被染成黄色，肝脏较小，易发生低血糖易并发窒息、胎粪吸入综合征、红细胞增多症小于胎龄儿的远期问题体格发育：生后出现追赶生长，大多在生后6个月内达到同龄儿童正常水平智力的发育：生后脑和神经的发育依旧落后，可有一定程度学习困难，在出生后最初两年采取干预措施慢性病趋势：1岁后才开始追赶生长者成年后患冠心病的危险增加常见护理诊断/问题1.有窒息的危险与宫内慢性缺氧有关2.体温调节无效与皮下脂肪缺乏有关3.营养失调：低于机体需要量与宫内营养不良有关4.焦虑（父母）