本科护理学第五版第18章医疗和护理文件习题

1第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1/A2型题1、下列不符合护理文件书写要求的是(A)A文字生动、形象B记录及时、准确C内容简明扼要D医学术语确切E记录者签全名2、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的是(D)A未经护士同意，患者不得随意翻阅B患者出院后，特别护理记录单送并按时保存2年C患者不得复印医嘱单D医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印3、住院期间排在病历首页的是(D)A住院病历首页B长期医嘱单C临时医嘱单D体温单E入院记录4、下列属于临时医嘱的是(B)A病危B转科C氧气吸入prnD一级护理E半流质饮食5、护士处理医嘱时，应先执行(C)A停止医嘱B新开的长期医嘱C临时医嘱D临时备用医嘱E长期备用医嘱6、特别护理记录单一般不用于(C)A危重患者B需要严密观察病情的患者C骨折生活不能自理患者D行特殊治疗的患者E大手术后患者7、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是(E)A用红钢笔填写眉栏各项B日间用红钢笔书写C夜间用蓝钢笔书写D护理记录单不随病例留档保存E总结24小时出入量后记录于体温单上8、书写病区报告时，应先书写的患者是(E)A施行手术的患者B危重患者C新入院患者D行特殊治疗的患者E出院患者9、对于产妇的交接班一般不包括(C)A产式、产程、分娩时间B自行排尿时间C分娩前的准备D会阴切口及恶露情况等E新生儿性别及评分10、患者李某，胆结石手术后感觉到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mgimsos，此项医嘱失效时间为(B)A当天2pmB当天10pmC第二日10amD第二10pmE医生开出停止时间11、患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于(A)A长期医嘱B长期备用医嘱C临时医嘱D临时备用医嘱E即可执行的医嘱12、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mgHst，护士首先应做的是(E)A将其转抄至长期医嘱单上B将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅E即可给患者皮下注射阿托品0.5mg（二）A3/A4型题（13～15题共用题干）患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况下好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mgimq6hprn。213、此医嘱属于(B)A长期医嘱B长期备用医嘱C临时医嘱D临时备用医嘱E即刻执行的医嘱14、护士处理此项医嘱时不正确的是(D)A将其转抄至临时治疗单上，注明“prn”字样B执行前了解上一次治疗的时间C每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名D24小时内有效，过失未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”E前后两次执行的时间应间隔6小时以上15、对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱处理正确的是(A)A在原医嘱最后一项下面划一红横线B在红线下用红笔写“重整医嘱”C将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下D抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对E核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名（三）B型题（16～19题共用备选答案）A对氨水杨酸钠2gqidpoB索米痛0.5Gp.o.s.os.C哌替啶50mgi.m.q.6h.prnD心内科会诊E健康教育16、属于长期医嘱的是(A)17、属于长期备用医嘱的是(C)18、属于临时医嘱的是(D)19、属于临时备用医嘱的是(B)（四）X型题20、住院病历包括(ABDE)A病程记录B护理记录C交班报告D会诊记录E检验记录21、对新入院患者交班时，应在交班报告上写明(ABCD)A发病经过B主要症状C患者的主诉D既往病史E患者直系亲属的过敏史22、处理医嘱时，应注意(ABCDE)A医嘱必须经医生签名后方有效B医嘱须每日进行核对C护士在抢救或手术中可执行口头遗嘱D需交班的医嘱，要写在病室交班报告上E饮食单、透视单、会诊单要及时送有关科室23、下列属于书写病史交班报告的要求的是(BCE)A查阅病历，记录患者的病情B内容要全面真实C字迹清楚，不得随意涂改D用蓝钢笔书写E书写要简明扼要，突出重点二、填空题1．临时医嘱的有效时间在（24）小时之内，一般执行（1）次。2、体温不升者，于（35）℃横线处划一蓝点，并于蓝点处向下划（箭头），长度不超过两小格，再与相邻温度相连。3、物理或药物降温半小时后测量的体温以（红圈）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（红虚）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝）线任与降温前的温度相连。4、凡危重、（抢救）、（大手术后）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。5、凡转科、（手术）、（分娩）的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。6、书写病室交班报告时，先写（离开病室）的患者，再写（进入病室）的患者，最后写（本班重点）的患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。37、病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术）、（分娩）、（危重）及有异常情况的患者。三、判断题1、医疗与护理记录属合法文件，为法律认可的证据。（对）2、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（对）3、用红钢笔填写体温单“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。（错）4、在一般情况下医生提出口头遗嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。（错）5、患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档长期保存。（对）四、名词解释1、长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。2、临时医嘱有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。3、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方可失效。4、临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。五、简答题1、简述医疗与护理文件书写的重要意义。答：①提供患者信息；②提供教学与科研资料；③提供评价依据；④提供法律依据。2、简述医疗与护理文件的管理要求。答：（1）各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（2）必须保证医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。（3）患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。（4）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单作长期保存；病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年。（5）患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。（6）发生医疗事故纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存和启封死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。3、简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。答：（1）医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。（2）处理医嘱时的注意事项1）医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救和手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。2）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3）双方有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，核对后签全名。5）凡需下一斑执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。6）凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱不得粘贴、涂改，应由医生该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。44、简述病室交班报告的书写内容。答：（1）出院、转院、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程和死亡时间。（2）新入院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。（3）危重患者及有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神智、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察及注意的事项。（4）手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需要写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。（5）产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。（6）老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、圧疮护理及饮食护理等。此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者的睡眠情况。六、论述题患者刘某，女，22岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液痰，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心（一），腹（一）。医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。1、请问上述医嘱各属于哪一类？答：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid属于长期医嘱。2、各类医嘱有何特点？答：（1）临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。（2）长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。3、如何处理各类医嘱？答：（1）长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签上全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。（2）临时医嘱处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。