康复概论4

重庆三峡医药高等专科学校王家陟第三章康复医学基础理论目录第二节神经学基础一、神经的发育二、反射三、运动的发育四、运动的控制五、神经系统的损伤六、中枢神经系统损伤后的康复七、周围神经系统病损后的康复重点难点掌握神经系统损伤后的康复原理熟悉常见反射及作用了解神经系统的发育和运动的控制第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制（1）神经的诱导诱导：在胚胎发育中一部分细胞在一定时期对其邻近的另一部分细胞产生影响，决定后者分化方向神经的诱导包括原发性诱导和次发性诱导。前者是中胚层向外胚层释放神经化因子，使神经组织从其他组织中分化出来；后者是中胚层向外胚层释放中胚层化因子，它的浓度差，决定了脑的区域分化，其结果是中胚层的前部、中部和后部分别与外胚层作用诱导出前脑、中脑及后脑、脊髓第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制（2）神经细胞的分化细胞分化：细胞之间逐渐产生稳定性差异的过程。其本质是由前体细胞逐渐发展成具有不同形态结构、生理功能和生化特征的终末细胞神经生长因子（nervegrowthfactor，NGF）在神经细胞的分化发育中起到重要作用，它能促进神经有丝分裂，能对神经元的进一步分化产生影响，还能对神经纤维的生长方向产生影响第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制（3）神经细胞的迁移神经细胞的迁移是神经系统发育过程中的一个重要步骤神经干细胞必须迁移到特定位置，形成正确的网络连接才能正常发挥功能第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制（4）神经细胞的增殖和凋亡在神经系统的发育过程中，细胞的增殖和凋亡贯穿始终前者是细胞通过分裂而使数量增多，这个过程往往伴随着分化；后者是部分细胞在预定的时期主动死亡，又称为程序性细胞死亡。增殖和凋亡的动态平衡保证了细胞向特定组织和器官的分化第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制2.中枢神经的发育过程神经系统是人体发育最早、最迅速的系统，它起源于胚胎时期的神经管和位于神经管两侧的神经嵴。神经管分化为中枢神经系统，其头段最终发育成脑，尾端发育成脊髓第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育1.中枢神经的发育机制2.中枢神经的发育过程•脑：出生时，脑重350g～400g，约为成人的75%，8岁左右，大脑增加到1300g，接近成人的脑重•小脑：在l岁内发育很快，到3岁时小脑已基本与成人同，能够维持身体的平衡和准确性•脊髓：在出生时已发育得比较成熟，其下端达第3腰椎水平（成人在第1腰椎水平上），4岁时达第1～2腰椎水平第二节神经学基础一、神经的发育（一）中枢神经系统的发育（二）周围神经的发育•由胚胎时期的神经嵴演化而成。它联络于中枢神经和其他各系统器官之间，包括脑神经、脊神经；如按其所支配的周围器官的性质可分为躯体神经系和植物神经•脑神经共有12对，主要支配头面部器官的感觉和运动，多在出生后3个月左右基本完成发育，但神经的髓鞘化仍在继续•脊髓神经共有31对，从胎儿5～6个月开始形成，2岁左右进入髓鞘形成阶段，4岁时已相当成熟，以后仍缓慢进行直至成年第二节神经学基础二、反射（一）概念•反射是指在中枢神经系统参与下的机体对内外环境刺激的规律性应答，是神经活动的基本形式。按反射的形成特点可以将其分为非条件反射和条件反射两类•非条件反射：在出生后无需训练就具有的反射，对个体生存与种系生存有重要的生理意义第二节神经学基础二、反射（一）概念•条件反射：在出生后通过训练而形成的反射。它可以建立也能消退，数量可以不断增加。条件反射的建立扩大了机体的反应范围，当生活环境改变时条件反射也随之改变。因此，条件反射较非条件反射有更大的灵活性，能更好的适应复杂变化的生存环境•运动也是反射，是比较复杂、综合的反射第二节神经学基础二、反射（一）概念（二）反射弧•反射活动的结构基础称为反射弧，一般反射弧由两个以上的神经元构成。一个典型的反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五个部分组成，反射弧中任何一个环节中断，反射即不能发生，就导致出现功能障碍第二节神经学基础二、反射（一）概念（二）反射弧（三）感受器1.本体感受器本体感受器是接受身体本体活动刺激的末梢器官，主要分布在骨骼肌、肌腱、关节、内耳迷路、上位颈椎等处，分为骨骼肌内感受器、关节感受器、皮肤感受器、前庭器官和颈感受器第二节神经学基础二、反射（一）概念（二）反射弧（三）感受器1.本体感受器康复中常用的神经肌肉本体促进术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF），就是利用正确的感觉输入来刺激本体感受器，引发反射，以调整肌张力，进而提高肌肉的随意控制能力第二节神经学基础二、反射（一）概念（二）反射弧（三）感受器2.痛觉和温度觉感受器可以分为三类①机械型：分布于皮肤，用尖端直径为2mm的小棒，施加10g～100g的压力才能引起痛觉②机械温度型：分布于皮肤，对于40℃～50℃的温度刺激和机械刺激引起的痛觉和温度觉有反应③多型：分布于皮肤、骨骼肌、关节和内脏器官，对机械、温度和化学至痛物质的刺激反应敏感第二节神经学基础二、反射（一）概念（二）反射弧（三）感受器2.痛觉和温度觉感受器•康复常用的感觉刺激疗法就是对患者施加各种感觉刺激，诱导运动的出现。如利用冷敷或热敷的温度刺激，利用刷子、毛巾擦刷皮肤的机械刺激等。改变刺激的种类、频率、强度、时间等要素，可起到兴奋或抑制冲动的作用第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射脊髓反射主要作用是抵抗重力，维持身体姿势，逃避伤害性刺激（1）牵张反射（stretchreflex）骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的肌肉收缩的反射，包括肌紧张和腱反射。牵张反射见于所有的骨骼肌，其意义在于维持骨骼肌的张力，对直立姿势的维持至关重要第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（1）牵张反射（stretchreflex）骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的肌肉收缩的反射，包括肌紧张和腱反射。牵张反射见于所有的骨骼肌，其意义在于维持骨骼肌的张力，对直立姿势的维持至关重要第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（1）牵张反射•肌紧张肌肉受到缓慢而持续的牵拉力的作用，引起的肌肉静态紧张性牵张。如当人站立时，由于受到重力作用，下肢伸肌受到缓慢而持续的牵拉，引起该肌肉的收缩，而保持身体的静态平衡。肌紧张是姿势反射的基础第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（1）牵张反射•腱反射快速牵拉肌腱，引起肌肉的动态性牵张。如用叩击肌腱的方法引发的膝跳反射、跟腱反射等第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（1）牵张反射•临床上常用让肢体负重、进行关节挤压等方法来刺激本体感受器，诱发牵张反射，帮助患者建立正确的运动模式、维持正常肌张力，提高患者对运动的控制能力第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（2）屈肌反射（flexorreflex）远端肢体皮肤感受器受到刺激时可以引起屈肌收缩、伸肌松弛，引发关节的屈曲运动，称为屈肌反射，它有避免伤害性刺激的保护作用,当刺激强度达到一定程度时，可以同时使对侧肢体伸直，引出对侧伸肌反射（crossedextensionreflex），这是一种姿势反射。这时，人的一侧肢体屈曲，对侧肢体伸直以支持体重，是行走、跑步等运动的基础第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用1.脊髓水平的反射（3）节间反射（intersegmentalreflex）通过脊髓临近节段神经元之间存在的突触联系，使上下节段之间神经元的活动协同的反射。表现为人的肢体活动有一定程度的协调性，如牵拉近端关节屈肌可以引起同侧肢体的反射性屈曲等，当快走、跑步时节间反射更加明显。偏瘫患者出现的共同运动、联合反应就与失去高位中枢控制后，节间反射异常加强有关第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用2.延髓脑桥水平的反射（1）阳性支持反应（positivesupportingreaction）当足底及跖趾关节接触地面时，会立即引起该侧下肢强直，以试图承重,因此，在偏瘫患者早期的体位摆放问题上，不能采用足踏踏板的做法，否则会导致其下肢伸肌痉挛第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用2.延髓脑桥水平的反射（2）颈紧张性反射（tonicneckreflex）其主要作用是调整四肢、躯干肌张力，维持身体各种姿势，是一类姿势反射。有以下两种，偏瘫患者等可见•对称性颈紧张反射（symmetrictonicneckreflex）被动后屈头部，上肢伸展下肢屈曲；被动前屈头部，上肢屈曲下肢伸展•非对称性颈紧张反射（asymmetrictonicneckreflex）被动将头转向一侧，出现面侧上下肢伸展，头后侧上下肢屈曲第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用2.延髓脑桥水平的反射（4）抓握反射（graspreflex）刺激手掌可引起手指屈曲内收活动，呈抓握状态，称为抓握反射因此，偏瘫患者早期手握毛巾的做法是错误的，可导致手部肌张力严重升高，不能实现正常活动第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用2.延髓脑桥水平的反射（3）紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflex）头部位置的改变会引起内耳传入冲动的变化，使肌肉紧张性发生改变，表现为仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时屈肌紧张性增高,因此，偏瘫患者早期不提倡仰卧位第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用3.中脑水平的反射主要是翻正反射（rightingreflex），即指维持和恢复头在空间的正常位置，以及头与躯干、肢体位置关系的一种自动平衡运动性反射第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用3.中脑水平的反射（1）迷路翻正反射通过迷路诱发的保持头部正常姿势的反射。它与躯干位置无关，只要迷路正常，头部位置就能保持正常。此反射保持终生（2）颈翻正反射头向任何方向运动时，颈部本体感受器都会受到刺激，并会由此引发一系列躯干的反射性运动称为颈翻正反射第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用3.中脑水平的反射（3）躯干翻正反射仰卧位时，头转向一侧，肩也转向同侧，随后是骨盆，使三者恢复正常位置；侧卧位时，皮肤受到压力刺激后引起的非对称性反射，表现为头抬起转向直立位，受压侧肢体、甚至未受压侧肢体和躯干屈曲。无论哪种情况，都是试图在头部位置不正常时，通过调节躯干重新恢复躯体的相对位置第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用3.中脑水平的反射（4）视觉翻正反射通过视觉保持头部正常位置的反射。如在双侧迷路破坏、视觉正常的情况下，动物的头部依然能保持正常位置，若同时遮住双眼头部正常位置就难以保持第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用3.中脑水平的反射•翻正反射不是孤立起作用的，在动物试验中可以看到，当动物被推倒或翻转后，头部位置不正常，视觉与前庭迷路感受器受到刺激，反射性地引起头部位置首先复正。头部复正造成颈肌扭转，颈肌内的感受器发生兴奋，导致躯干翻转，使动物恢复直立•康复中，可以借助翻正反射来调整姿势，保持动态平衡，促进翻身、坐起、站立等基本活动的改善第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用4.大脑水平的反射主要是平衡反应（balancingreaction），它是为了对抗重力和保持平衡而对全身肌张力进行不间断调节的大脑水平反射活动。平衡包括静态平衡和动态平衡。静态平衡主要依靠牵张反射维持，动态平衡则主要依靠中脑水平的翻正反射和大脑水平的平衡反应维持第二节神经学基础二、反射（四）常见反射及应用4.大脑水平的反射（1）降落伞反应（parachutereaction）人体在垂直下落时，出现四肢外展、伸展、足趾展开，扩大与地面的接触面，做好落地准备（2）防御反应（protectivereaction）是人在水平方向急速运动时产生的平衡