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南京大学医学院南京军区总医院麻醉科李伟彦weiyanlee@sina.cn南京军区总医院麻醉科中心手术室重症监护室疼痛诊疗中心无痛内镜中心专科实验室欢迎参观指导提要ERAS与麻醉ERAS的实施ERAS的启示提要ERAS与麻醉ERAS的实施ERAS的启示Fasttrack•“快车道”—是指缩短事物的中间过程,尽快达到最终目标的一种方法和途径•随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念手术中——麻醉手术后——镇痛对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性,序贯性疼痛应激外科手术的本质哪些因素影响着患者术后康复?•BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素Fast-trackcardiacsurgery•1993年Verrier等在华盛顿大学首先提出–革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化–缩短住院时间,节约医疗费用,更重要的是提高医疗质量,降低并发症和死亡率•体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸!ERAS——一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念,被誉为“快速康复外科”之父•HenrikKehlet教授ERAS——EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复ERAS理念的核心——减少创伤及应激病理生理学的核心原则:减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹,以最小的生理干扰完成外科手术治疗,从而加速患者的术后康复ERAS:缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个,平均9个。ERAS:降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多!ClinicalNutrition29(2010)434–440该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个,平均9个。ERAS:降低患者再入院风险•ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个,平均9个。ERAS:降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%!ClinicalNutrition29(2010)434–440•该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个,平均9个。对ERAS依从性越高,患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ERAS在多个领域得到广泛应用•BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识ERAS的其他说法•EnhancedRecoveryPathways•EnhancedRecoveryProgramme•FastTrackSurgery•FastTrackPrograms•FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery麻醉的要素(AAAA)•记忆缺失/催眠(Amnesia/hypnosis)•痛觉丧失(Analgesia)•运动不能(Akinesia)•自主反射抑制(Autonomicreflexcontrol)无痛肌肉松弛抑制应激无意识ERASandAnesthesia•现代临床麻醉无痛生理功能调控关键:最小的干扰、最少的应激•Nofast-trackanesthesia,nofast-tracksurgery提要ERAS与麻醉ERAS的实施ERAS的启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施•Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员执笔人:石学银、俞卫锋;参与者:于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)•促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS:一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施•Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水,行RSI–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主ERAS的实施离不开多学科有效协作3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛•包括术前、术中和术后–多模式镇痛•以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗Part1:术前操作•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施•Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法–口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜–告知患者预设的出院标准–告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询,对患者进行一些必要的术前教育术前宣教1.NiranjanN,BoltonT,BerryC.UpdateinAnaesthesia,2010,26(1):18-23.2.LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):240-58.可能采用的麻醉方式术后的镇痛康复各阶段可能出现的问题减少患者的恐惧和焦虑改善患者围手术期进食促使术后早起下床活动控制疼痛减少并发症的发生风险加快术后恢复和出院麻醉科医生和护士对患者和家属进行宣教和辅导术前评估和优化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查:至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划;适当的其他咨询贫血情况:当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞;对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L,以使组织的供氧最大化术后感染可能:推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素疼痛情况:术前疼痛评估,对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗凝血功能:预防围手术期急性出血;减少术后深静脉血栓形成的发生术前评估内容术前优化内容•促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应主要目的主要用药作用α2受体激动剂可减少阿片类药物应用β受体阻滞剂减少术后并发症的发生,加速患者康复NSAIDs(非甾体抗炎药)*抑制外周和中枢痛觉敏化,降低术中应激和炎症反应,起到预防性镇痛的作用•促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ASA指南对禁食时间的要求放宽•美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17术前禁食禁饮时间推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物,不超过400ml)至术前2-3h,仍推荐术前6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复•促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞:所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg),并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011:推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说,预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素(清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星(胃肠和盆腔手术)口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素(如果对克林霉素过敏)妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》•(1)明确抗菌药物临床应用管理责任制•(2)开展抗菌药物临床应用基本情况调查•(3)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。•(4)严格落实抗菌药物分级管理制度。•(5)加强抗菌药物购用管理。•(6)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。•(7)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。•(8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。•(9)严格医师和药师资质管理。•(10)落实抗菌药物处方点评制度。•(11)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。•(12)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。•(13)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。•住院患者抗菌药物使用率不超过60%•门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时•重点内容:建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分•开始于外科创伤前•覆盖整个术中和术后•是整体“多模式康复方案”的一个组成部分–减轻或消除疼痛–减少术后应激和机体消耗,减轻负氮平衡–促进肠蠕动恢复–……什么是“预防镇痛”术前术中术后为防
本文标题:ERAS-and-Anesthesia
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