ERCP并发症的认识

ERCP并发症及防治内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命ERCP常见并发症近期并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症远期并发症结石复发、置入支架移位、支架阻塞ERCP并发症的发生率高于其他治疗性内镜10％～16％有一定的死亡率0.4%～1%ERCP术后胰腺炎最常见的并发症胰腺炎的发生率：1％～40％，平均5％高淀粉酶血症的发生率可达52.17%多数轻型，个别重症可导致死亡术后胰腺炎危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）Oddi括约肌功能紊乱年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)尽可能减少反复插管损伤乳头乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开使用切割电流，局部出血时使用电凝适当的乳头大切开减少内镜操作的时间（20-25min）术后胰腺炎预防方法：其具体做法是：先用标准导管或切开刀常规插管，如透视下见其头端上行超过十二指肠镜上方，说明成功插入胆管；但如果不能深插或向右侧行走，再进行1～2次方向调整，如插管仍不成功，此时不要盲目注射造影剂，而改用导丝探路引导插管。其方法是：将导丝穿入导管或切开刀内，并使导丝外露导管头端2～3mm(不宜太长，以便保持一定的插入力度)，同时术者与助手密切配合，由于导丝前端的亲水性和柔韧性，较单纯使用造影导管容易插管成功，一旦导丝进人3～4cm，导管立即跟进便插管成功。同时术后鼻胆管引流能够有效地引流胆汁，而且能够减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正常引流，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，故能够减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生ERCP术后胰腺炎的处理轻型一周左右可恢复重症需ICU监护，必要时外科手术ERCP术后出血即刻性出血：ERCP中行EST术中的出血，易于发现并及时处理迟发性出血：EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血乳头区血供钟启胜等，中国临床解剖学杂志，1999，17（3）技术因素：切速失控、切缘凝固不足等疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等机械因素：有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等ERCP术后出血的危险因素防治措施：乳头切开时应保证切开方向的准确性对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间术后禁食24h处理，并输液应用止血药止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血出血止血注射、止血夹止血EST后出血大出血首选球囊止血，球囊和填塞物通过导丝插入；注射针、单极电凝止血；动脉出血可用夹子止血DSA、手术中度出血，应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。迟发性出血，应在内镜下止血，可用夹子止血ERCP术后穿孔严重并发症，死亡率16%～18%发生率0.4%～1%穿孔类型后腹膜穿孔（乳头）腹腔内穿孔（贲门、球部等）穿孔原因：十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等穿孔乳头区解剖陈熙等。中国临床解剖学杂志，1994，12（3）ERCP术后穿孔的诊断术中异常发现逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热CT示后腹膜积气腹平片隔下游离气体隔下游离气体后腹膜积气遵循沿十二指肠乳头壁内段11～12点方向切开乳头括约肌的原则在施行EST时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键预防：治疗：立即停止操作有条件放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术胆道感染：急性化脓性胆管炎急性胆囊炎发生率1%～5%严重着导致死亡造影方法、消毒不严格恶性梗阻者胆管支架引流范围小于全肝的40％支架引流不畅或鼻胆管引流不畅EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿ENBD或ERBD引流失败或引流不畅未能及时置放引流管可能原因：防治措施：乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后胆道的通畅结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者术前和术后使用抗生素胆道感染的处理早期识别非常重要早期行ENBD——胆管炎必要时手术——胆囊炎其他少见并发症胆管粘膜穿透：导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。该并发症在临床上报道不多，但对于初学者应加以重视其他少见并发症结石嵌顿：网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿。这就要求术者在套取结石时前应充分了解结石的大小、部位、甚至该结石的形态，评估十二指肠乳头切开的可能性。术前MRCP已经使这种评估成为可能。一旦发生，可以剪断网篮手柄部，拔出内镜，再重新进镜，扩大乳头开口，或者应用机械碎石器。不具备上述条件，就有可能中转开腹手术。因此，对于较大且质地较硬的结石应用碎石网篮，是减少结石嵌顿的重要步骤其他少见并发症导丝或器械折断滞留胆管：出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现，应行EST后采用网篮或圈套器予以取出ERCP并发症的预防严格掌握适应症尽量避免诊断性ERCP严格掌握手术时机非急诊手术应完善术前检查ERCP并发症的预防完善术前谈话ERCP不是简单的内镜检查ERCP的风险不比手术小ERCP是微创治疗技术ERCP术后胰腺炎的预防操作预防药物预防胰管支架操作预防术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤尽量避免胰管显影严格掌握预切开指征药物预防生长抑素：术前30分钟生长抑素3mg＋500ml生理盐水中静滴（维持12小时）胰管支架在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率SOD患者插管困难乳头气囊扩张术预切开有危险因素的患者反复胰管造影何时需要放置胰管支架高危人群胰管解剖合适有相应的设备内镜医生对该技术熟悉胰管支架选择支架直径3-7F，长度2-8cm，时间3-14天胰管支架缺点操作难度增加，如放置失败会增加并发症需二次内镜拔出胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变谢谢！